「病例」特發性室顫一例,如何救治?

「病例」特发性室颤一例,如何救治?

病例簡介

患者,男性,29歲,近期因心臟驟停植入ICD。患者5個月前在工作中突發室顫,心肺復甦後對心臟驟停原因進行了多項檢查,包括左心導管術、冠狀動脈造影、經胸超聲心動圖和心臟磁共振成像等,綜合結果顯示無缺血性或結構性心臟病。隨後患者植入單腔ICD後出院。

出院後患者出現心悸、頭昏,清醒時ICD放電,合併發熱、上呼吸道感染等症狀。本次入院,患者生命體徵、體格檢查、全血細胞計數、電解質檢查等均正常,12導聯心電圖如圖1所示。

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圖1. 入院心電圖。

問題

心電圖分析

患者的遠程遙測數據顯示,其暈厥由室早引發持續性多形性室速(PVT)導致(圖2)。室早與患者12導聯心電圖表現一致(圖3)。V6導聯呈現左束支傳導阻滯形態,伴上行軸和遲發R:S轉折點,表明異位病灶位於右室下壁。

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圖2. 帶註釋的遙測數據與院內暈厥事件相一致。遙測數據顯示竇性節律伴頻發室早除極(星號所示處)。其中一個室早(箭頭所示處)觸發了持續性多形性室速。心率173次/分。

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圖3. 帶註釋的心電圖。

本例患者室早間期非常短,僅為240 ms,每一個室早落在前一個竇性T波的上升支。QT間期和QTc間期正常,分別為340 ms和380 ms。分析顯示,患者初始PVT由室早觸發,隨後演變為室顫。由於患者無結構性心臟病,也缺乏相應原發性心律失常綜合徵(如Brugada綜合徵、長QT綜合徵、短QT綜合徵)證據,診斷為IVF。

1994,Leenhardt和同事描述了一例因短聯律室早(≤300 ms)觸發為PVT實質上為IVF的心電圖,稱為短聯律尖端扭轉型室速(scTdP)。scTdP以尖端扭轉為特徵,與典型扭轉不同,它發生在正常的QT間期。Leenhardt原始病例中超過35%的患者發生心臟性猝死,約30%有猝死家族史。本例患者無心臟性猝死家族史,但表現出典型scTdP心電圖特徵,即由短聯律室早觸發PVT發作。

需要注意的是,鈣通道阻滯劑或導管消融術均不能完全消除室性心律失常或心臟性猝死復發風險。因此,植入ICD對所有IVF患者顯得至關重要。

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圖4. 消融部位的心腔內心電圖。

小結

scTdP的特徵是短聯律室早,由此觸發PVT,並可能惡化為室顫。scTdP應認為是IVF的一種病因。快速識別scTdP,及時給予鈣通道阻滯劑、導管消融術或ICD植入至關重要。

來源

Leila Y. Beach, Nora Goldschlager, et al. Idiopathic Ventricular Fibrillation in a 29-Year-Old Man. Circulation. July 4, 2017.

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