「病例」認識這種T波倒置,冠脈造影也可以不用做啦!

「病例」认识这种T波倒置,冠脉造影也可以不用做啦!

65歲女性,站立時突發暈厥,心電圖T波倒置,您是否懷疑為心肌缺血?但冠脈造影未見嚴重病變,如何繼續尋找病因?

【病史】

女性,65歲,因“突然站立時暈厥”入院。

現病史

1小時前,患者於小便後站立時出現頭暈、黑矇、上腹部不適,隨後意識喪失,摔倒在地,後被家屬發現,給予速效救心丸舌下含服,後自行甦醒。自起病以來,無噁心、嘔吐,無心悸、胸悶、胸痛,無抽搐及大小便失禁,無頭痛及肢體活動不靈。急診以“暈厥待查”收入院,神志清、精神可。

既往史

既往有高血壓病病史,血壓最高150/90 mmHg,未治療,自訴平時血壓基本正常。

【實驗室檢查】

血常規正常範圍內。

氧飽和度、肝腎功能、血糖、電解質、甲狀腺功能三項均正常範圍內。

腦鈉肽、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、CK-MB均無異常。

總膽固醇5.2 mmol/L,甘油三酯1.97 mmol/L,D-二聚體1.24 mg/L(正常值<0.55 mg/L)。

【輔助檢查】

心電圖

1年前心電圖示:竇性心律,完全性左束支傳導阻滯(圖1)。

「病例」认识这种T波倒置,冠脉造影也可以不用做啦!

圖1:竇性心律,完全性左束支傳導阻滯

入院心電圖示:竇性心動過緩,III、V1~V4導聯T波倒置(圖2)。

「病例」认识这种T波倒置,冠脉造影也可以不用做啦!

圖2:竇性心動過緩,III、V1~V4導聯T波倒置

2.5小時後心電圖示:完全性左束支傳導阻滯(圖3)。

「病例」认识这种T波倒置,冠脉造影也可以不用做啦!

圖3:竇性心律,完全性左束支傳導阻滯

超聲心動圖

二尖瓣反流(輕-中度),三尖瓣反流(輕度),左心室舒張功能減退。

胸部CT

雙下肺纖維灶、局部胸膜增厚。

【診療經過】

患者心電圖似Niagara瀑布樣T波,結合暈厥症狀,考慮不能除外急性腦血管疾病,遂於入院當日行腦血管磁共振成像(MRA)檢查,發現無急性腦血管病變。

入院第2日,複查心電圖示竇性心動過緩,左束支傳導阻滯消失,III、V1~V4導聯T波倒置(圖4)。根據超聲心動圖結果,可排除心肌病。無胸悶、胸痛、咯血,氧飽和度正常,無竇性心動過速,D-二聚體輕度升高,可基本排除肺栓塞。因患者發生暈厥,從目前檢查不能排除心肌缺血,故給予“阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿託伐他汀鈣片”等藥物治療,擇期行冠狀動脈造影檢查。

「病例」认识这种T波倒置,冠脉造影也可以不用做啦!

圖4:竇性心動過緩,III、V1~V4導聯T波倒置

入院第5日,行冠狀動脈造影檢查示:左主幹(LM)、右冠狀動脈(RCA)內膜光滑,未見明顯狹窄,左前降支(LAD)近段可見30%管狀狹窄,左迴旋支(LCX)近段可見30%侷限性狹窄(圖5、圖6)。

「病例」认识这种T波倒置,冠脉造影也可以不用做啦!

圖5

「病例」认识这种T波倒置,冠脉造影也可以不用做啦!

圖6

考慮患者冠狀動脈無嚴重病變,再次仔細分析心電圖變化:存在間歇性左束支傳導阻滯,但左束支傳導阻滯消失後,心電圖III、V1~V4導聯T波倒置。對比左束支傳導阻滯出現時和消失後的心電圖,可發現:左束支傳導阻滯出現時,III、V1~V3導聯QRS主波向下,V4導聯呈rs波或小r波;左束支傳導阻滯消失後,III、V1~V4導聯出現R波、T波倒置,且V1~V4導聯R波逐漸升高,T波倒置與相應導聯左束支傳導阻滯時QRS主波方向一致。故考慮患者左束支傳導阻滯消失後心電圖出現T波倒置為T波記憶現象。患者小便後站立時出現的暈厥為體位性低血壓或迷走反射所導致,但不能排除一過性雙束支傳導阻滯。

【討論】

T波記憶現象常在心臟異常激動恢復正常時出現,因可出現T波深倒置,易誤診為心肌缺血,導致過度醫療。因此,臨床中需注意鑑別。

T波記憶現象(心臟記憶現象)[1]

心臟經過一定時間的激動順序或頻率改變後,重新恢復正常的心室激動時,心電圖上仍顯示出與異常心室激動時的QRS波群主波方向一致的T波改變,稱為T波記憶現象。

T波記憶現象的電生理機制

T波記憶現象主要與瞬時外向K+電流Ito的變化有關。當心肌激動頻率、順序發生改變時,導致Ito電流減小,使心外膜和心內膜動作電位時限(APD)延長,而Ito通道在心外膜比心內膜分佈密集,故心內膜APD延長的程度較心外膜小。中層肌細胞APD基本保持不變。隨之,使心室肌復極跨壁梯度減小,心室壁不同位置細胞的復極趨於均一,即先除極的細胞先復極,導致QRS波方向向上時,T波向下,即出現T波倒置。

當異常的心室除極順序恢復正常時,離子通道功能不會迅速恢復正常,心室肌先除極的部位先復極,仍出現與QRS波主波方向相反的T波。如果,此時同導聯的QRS主波方向與異常除極時的QRS主波方向相反,則T波方向正好與異常的心室除極時QRS波主波方向一致。

T波記憶現象出現時機

T波記憶現象通常在間歇性左束支傳導阻滯、預激綜合徵、心室起搏、單形室早連發及室速等患者,心臟恢復為正常竇性心律或心室激動順序時出現。

T波記憶現象心電圖改變條件[1]

(1)無器質性心臟病依據。

(2)T波改變的極性與心臟激動順序改變時QRS波主波方向一致。

(3)T波改變時無ST段移位,T波改變未經任何處理可自行恢復。

本例患者出院5個月後,多次行心電圖檢查均為完全性左束支傳導阻滯。因左束支傳導阻滯消失時間較短,未見T波倒置恢復為正常的心電圖。除此之外,患者心電圖改變均符合以上條件。

T波記憶現象存在暫時性離子通道功能異常、心肌復極化過程異常和跨室壁復極離散度異常,更易發生心律失常,是室性心律失常發生機制之一。因此,T波記憶並非是絕對的良性心電現象。

熟悉T波記憶這種心電現象,細心觀察動態心電圖演變,可減少誤診,避免臨床過度醫療,亦可為臨床醫生對心電圖診斷提供有力證據。

病例提供:濟寧醫學院附屬醫院兗州院區 徐萌萌

參考文獻:

1.陳新.黃宛臨床心電圖學.第6版.北京.人民衛生出版社.2009,229-231.

心在線 專業平臺專家打造

編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 潘歡


分享到:


相關文章: