原創：jia jennifer心血管時間
2018 年 3 月，歐洲心臟病學會（ESC）發佈了最新修訂的《暈厥診治指南》。該指南於 2001 年首次發表，並於 2004 年及 2009 年分別進行修訂。此次指南就一過性意識喪失（TLOC）暈厥患者的診斷和管理進行更新，本文歸納出瞭如下 19 條基本原則和處理方式，讓我們來一探究竟。
診 斷
初步評估
1. 當首診 TLOC 暈厥患者時，首先需要關注以下 4 個關鍵問題：
患者真的發生了 TLOC 嗎？
若發生了 TLOC，是因為暈厥所導致的嗎？
若為疑似暈厥導致的 TLOC，有明確的病因學診斷嗎？
這名患者是否存在高風險心血管疾病或心源性猝死可能？
2. 當在急診室（ED）中接診 TLOC 患者時，需關注以下 3 個關鍵問題：
能否確診患者此次 TLOC 的病因？
若病因不明，患者是否會有發生嚴重不良轉歸風險？
3. 所有暈厥患者，都應詳細詢問病史，進行體格檢查（包括站立位血壓測量），進行標準 ECG 檢查。
4. 對於那些疑似心律失常性暈厥的高危患者，應給予即刻 ECG 監測（臥床進行或遙測）。
5. 若患者既往有明確的心臟病史，或既往病史提示存在結構性心臟病變，或此次暈厥可能是因為心血管疾病所致，應給予行心超檢查。
6. 對於年齡>40 歲、暈厥病因不明、但臨床特徵符合反射性暈厥患者，可給予行頸動脈竇按摩（CSM）。
7. 若考慮患者是直立性暈厥或反射性暈厥可能，應給予行直立-傾斜試驗。
8. 若考慮患者暈厥是因為出血所致可能，應進行相應的血液學檢查（如：紅細胞壓跡和紅細胞計數）；若考慮患者暈厥是因為缺氧所致，應進行氧飽和度檢查和血氣分析；若考慮患者暈厥是因為肺栓塞所致，則應進行 D 二聚體檢查。
進一步評估
1. 對於反覆發生、不明原因重症暈厥患者，若同時符合下列 3 條標準，應進行持續 ECG 監測（外部或植入）：
臨床或 ECG 特徵提示為心律失常性暈厥
短期內會出現暈厥的復發
若暈厥病因明確，患者通過針對性治療可獲益
2. 對於不明原因暈厥且合併雙支傳導阻滯（BBB）或心動過速患者，應進行電生理檢查（EPS）。
3. 對於運動時或運動後發生暈厥患者，應進行運動壓力測試。
4. 對於疑似神經源性體位性低血壓（OH）患者，應進行自主神經功能評估（Valsalva 動作和深呼吸試驗）和動態血壓監測（ABPM）。
5. 對於那些可能是非暈厥導致的 TLOC 患者，應進行視頻記錄（家中或醫院中）。
治 療
1. 對於所有反射性暈厥或體位性低血壓暈厥患者，應告知患者診斷、復發風險，告知患者如何避免觸發因素和環境。這些預防措施是治療的關鍵，對於減少暈厥的復發起著重要的作用。
2. 對於那些重症反射性暈厥患者，可根據患者臨床特徵選擇下列一種或多種治療方式：
-
對於年輕低血壓表型患者，給予米多君或氟氫可的松治療
對於年輕且有前驅症狀患者，給予抗阻訓練（包括：傾斜訓練）
對於沒有或只有很少前驅症狀患者，可通過植入式循環記錄儀（ILR）來指導治療
對於老年高血壓患者，應避免或減少低血壓的發生，目標收縮壓為 140 mmHg
對於因心臟抑制而導致暈厥患者，可給予起搏器植入治療
3. 對於體位性低血壓導致暈厥的患者，根據患者臨床特徵和嚴重程度，選擇下列一種或多種附加治療方式：
對生活方式進行宣教
充足的水分和鹽分的攝入
避免或減少低血壓的發生
抗阻訓練
腹帶和/或彈力襪使用
睡眠時保持頭部直立位
4. 應確保所有心源性暈厥患者，根據病因（如：心律失常）接受了對症治療。
5. 對於不明原因暈厥、有高風險心源性猝死（SCD）風險患者（如：左室收縮功能障礙、肥厚型心肌病 HCM、致心律失常性右室心肌病 ARVC 或遺傳性心律失常），應權衡利弊後決定是否安裝植入型心律轉復除顫器（ICD）。
6. 若通過上述 18 條治療原則仍不能明確診斷或有效治療患者，應重新評估診斷流程，考慮其他可能的治療方式。需牢記在心，指南只是建議性的。雖然指南是基於目前現有最佳循證學依據，實際治療仍應根據患者的特點和需求來進行決定。
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