37岁的牛女士已经生了2个孩子，最近5个月月经不规律，4-5/23-37天，量少，无痛经，3个月前口服中药治疗，口服方剂1个月，结果吃完药，月经干脆就不走了，阴道持续出血28天。
近25天，牛女士感觉出血量增多，感乏力、头晕，无头痛，朝阳医院门诊检查考虑“异常子宫出血、中度贫血”，因要求治疗收入院。
查体时医生发现牛女士生命体征正常，贫血貌，心肺未闻及异常。腹部平软，无明显压痛及反跳痛。舌淡红，苔薄白，脉沉滑细。妇科检查：阴道出血已经停止，少量白色分泌物，无异味。宫颈：光，无触痛，无触血。子宫：前位，正常大小，无压痛，活动可。附件区区未扪及异常。
牛女士既往体健，（2018-7-4北京朝阳医院）彩超提示：子宫前位，大小约56×50×45mm，回声不均匀，内可见多发稍高回声，较大者大小约0.8*0.8cm，边界欠清晰，未见血流信号，子宫肌层回声均匀，子宫轮廓规则。双侧附件区未见明显肿物，盆腔未见积液。超声提示：子宫内膜增厚并回声不均匀。宫腔内稍高回声——息肉。血常规：血红蛋白66g/L。HPV16（+）。
入院诊断：1、异常子宫出血2、宫颈高危型人乳头瘤病毒感染3、中度贫血。患者中年女性，目前手术指征明确：1.中年女性；2.月经不规律5个月，阴道出血28天伴乏力；3.彩超提示：子宫内膜增厚并回声不均匀。宫腔内稍高回声——息肉；4. HPV16（+）5.患者及家属要求手术治疗。
经过蔗糖铁注射液静点纠正贫血治疗，辅以生血宝合剂益气养血，医生复查牛女士的血红蛋白，87g/L，择期静脉全麻下行宫腔镜检查。
镜下见：颈管内膜光滑，宫腔内膜肥厚，粉红色，可见腺体开口，未见粗大血管，未见异形血管，部分内膜呈息肉样增生状,宫腔近宫底部12点及2点分别可见内膜息肉直径0.7cm大小及直径0.8cm大小，双侧输卵管开口可见。考虑诊断：子宫内膜息肉、子宫内膜增生。行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术+宫腔镜下分段刮宫术+宫颈活检术。手术顺利，出血7ml，术毕病人清醒，安返病房，静脉抗炎。术后病理回报：宫颈（3、6、9、12点）慢性宫颈炎；子宫内膜息肉；子宫内膜：子宫内膜单纯性增生。
病例分析：
1、正常月经的发生基于排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕激素撤退，子宫内膜功能层皱缩坏死而脱落出血。
无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期。生育年龄女性有时因应激等因素干扰也会发生无排卵，这种无排卵功血就是我们大家俗称的“月经不调”。按照月经不调的诊断，牛女士口服了中药治疗，症状无改善反而加重，出现出血不止及中度贫血，彩超提示：子宫可见多发稍高回声，较大者大小约0.8*0.8cm，边界欠清晰，未见血流信号，子宫内膜息肉。
此时就不适宜继续盲目的药物治疗了，依据2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。
所以我们在给牛女士积极纠正贫血后，给她安排了宫腔镜检查+诊刮术。
术后病理提示：子宫内膜息肉，子宫内膜单纯性增生。
2、关于子宫内膜息肉：
子宫内膜息肉是一种临床常见的妇科病，多项研究表明子宫内膜息肉的发生可能与子宫慢性炎症及高雌激素水平相关。
在B超下，子宫内膜息肉常表现为宫腔内的高回声团，但有时会与子宫粘膜下肌瘤难以鉴别，需待手术后病理。
对没有症状的子宫内膜息肉，一般不需要治疗；当存在月经异常、息肉较大（＞1cm）、怀疑恶变、合并不孕时，存在手术治疗指征。对进行辅助生殖技术的患者，可在助孕过程中，安排宫腔镜手术的时机。
宫腔镜手术是目前推荐的治疗手段。手术方式分为刮除和电切两种方法，各有利弊。刮除对内膜损伤小但息肉复发率较高，电切息肉复发率低但对内膜损伤较大。
一般而言，多发性子宫内膜息肉适合在宫腔镜下行刮宫术，单发的子宫内膜息肉可选择在宫腔镜下行电切术或者息肉摘除术，在确定病灶位置、进而清除息肉的同时，保证子宫内膜的完整性。
对于复发性子宫内膜息肉且无生育要求患者，可在宫腔镜手术的同时宫腔内放置曼月乐环（左炔诺孕酮宫内节育系统），可达到预防子宫内膜息肉复发的效果。
关于子宫内膜增生：
子宫内膜增生是一种非生理性的内膜腺体增生病变，是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变，2003年修订版的WHO分类按照严重程度，子宫内膜增生分为4级：增生内膜，简单增生，复杂增生，不典型增生。
子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。风险因素包括：育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤；肥胖女性来源于脂肪细胞的雌激素过多；长期外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗；
乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等等。
肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤史等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。
内膜增生有哪些表现？
1、异常子宫出血：育龄女性可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血，月经周期规则但经期长或经量过多；绝经后女性出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，需要引起重视，有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。
2、其他症状还包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。
内膜增生的确诊需要内膜组织学检查，其获取内膜的经典方法就是诊断性刮宫。
药物治疗为孕激素后半周期序贯治疗：月经周期第11~16天起始，每个周期用药需至少12~14d，连续用药3~6个周期。近年来更推荐孕激素连续治疗。
含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG－IUS）：研究认为LNG－IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至5年。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。
药物治疗后的随访也很重要。对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。
关于HPV感染：
感染HPV后， 绝大部分（95%以上）生殖道HPV感染是良性的，可以自身清除，仅有一小部分女性会变为持续感染。
TCT正常，HPV为高危型感染，可以观察，12个月复查TCT和HPV，如果其中一个异常，转诊阴道镜检查和可疑部位取活检送病理。
但是，因为70%以上的宫颈癌为HPV16和18感染所致，所以如果HPV-16和（或）HPV-18阳性，应直接行阴道镜检查。
HPV感染的原则是“治病不治毒”！对于没有肉眼或病理学证实的病灶，是根本不需要治疗的。换句话说，只有当出现了肉眼可见病灶（如尖锐湿疣）或者病理证实有病变发生（如CIN），才需要治疗。
总结如下：
牛女士的后续治疗，如果她没有生育要求，建议她首选放置曼月乐，既可以治疗子宫内膜增生，逆转增生的内膜，也可以预防子宫内膜息肉的复发。
牛女士的HPV16阳性，但是宫颈活检的结果为慢性宫颈炎，没有发现宫颈病变，她也没有什么不舒服的表现，属于单纯的高危型HPV感染。
因为HPV感染的原则是“治病不治毒”！目前国内外的共识中指出也没有对HPV感染疗效肯定的药物。因此，想要清除HPV感染，保持健康的生活方式，使机体免疫力功能保持正常状态，保持局部清洁卫生，防止出现其他感染。
目前已经确认HPV的传播方式就是性接触，包括阴道、肛门和口腔的性交。避孕套可以降低HPV感染的风险，虽然无法提供完全的保护，但是没有妊娠要求，建议避孕套避孕。1年后再次复查HPV和TCT检查。
1、《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。
2、《妇产科学》第8版，主编谢幸 苟文丽。
3、《妇科内分泌知识轻松学》第1版，主编李艳 贾彤。
4、《中国子宫内膜增生诊疗共识》《生殖医学杂志》.2017,26(10:957-959
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