近日，《Heart》雜誌發表了西班牙Fundación Jiménez Díaz大學醫院Juan Martínez-Milla教授的一則病例：老年男性因進行性呼吸困難而至急診室，卻在入院6天后死亡。病因是什麼？該如何診斷？讓我們跟隨Juan Martínez-Milla教授，抽絲剝繭，一步步探尋真正的病因吧！
病例資料
現病史
患者，男性，76歲，因"進行性呼吸困難1周"而至急診室，體重減輕5 kg，並伴有厭食情況，身體狀況不佳。
休息時呼吸急促（30次/分），外周紫紺，說話時伴有咳嗽和呼吸困難，基線氧飽和度為90%，心率為40次/分，血壓為130/70 mmHg。胸部X光檢查顯示，右肺基底部膨脹不全。後進行心電圖（圖1）和緊急超聲心動圖（圖2）檢查。
圖1. 患者入院心電圖。
圖2. 超聲心動圖胸骨旁長軸切面（左）及心臟四腔切面（右）。
既往史
吸菸史50年。2012年曾被確診患有瀰漫性間質性肺病，並攜帶間質性肺炎的相關放射線數據。
問題
以下哪項可以解釋患者的症狀？
A：急性肺栓塞
B：非ST段抬高型心肌梗死
C：心臟淋巴瘤
D：心臟粘液瘤
E：Mobitz II型房室傳導阻滯
答案
答案：C。
解析
心電圖示房室分離，窄QRS波以40 bpm逃逸，這些發現與完全性房室傳導阻滯一致，而非Mobitz II型II度房室傳導阻滯（圖3）。
圖3. 心電圖顯示心房活動（P波，藍色箭頭）與心室活動（QRS複合波，紅色箭頭）無關，提示房室分離，這是完全性房室傳導阻滯的典型表現。
另一方面，患者並未感受到胸痛，心電圖也沒有出現復極的相關變化，且心肌損傷標誌物（肌酸激酶、肌鈣蛋白I）連續測定均呈陰性，故可排除非ST段抬高型心肌梗死。
超聲心動圖可觀察到強回聲的結節圖像，其滲透入心房和房間隔（圖4），影響多個心腔，增加惡性病變的可能性，不太可能是粘液瘤這樣的良性腫瘤。
圖4. 超聲心動圖胸骨旁長軸切面（左）顯示存在強回聲影像，其滲透至左房側壁（黃色箭頭）；心臟四腔切面（右）顯示其從右房和房間隔滲透至頂部（黃色箭頭）。
胸部CT排除肺栓塞，CT結果提示很有可能是淋巴組織增生。不幸的是，患者在入院第6天死亡，屍檢結果證實為瀰漫性大B細胞型淋巴瘤。
總結
在所有原發性心臟腫瘤中，淋巴瘤極為罕見，B型是其最常見的類型。患者常常無症狀，直至疾病的終末期。房性心律失常和傳導異常並不常見，發生率均在25%左右。儘管最終確診要依靠組織學手段，但超聲心動圖是明確診斷的檢測手段之一，CT也可提供有關腫瘤類型的更多信息，如血管形成、壞死情況等。
來源
Juan Martínez-Milla, ?ngel José Maestre Bastardo, Marcelino Cortés. Seventy-six-year-old man with progressive dyspnoea. Heart, 3 October 2018.
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 劉明玉
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