心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括两项内容，一项是心脏再同步化治疗（CRT），用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；一项是植入型心脏转复除颤器（ICD）治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。
射血分数降低的心衰（HFrEF）器械治疗是2018中国心力衰竭诊断和治疗指南的重要组成部分。新版指南较2014版有不少更新，例如对QRS波时限推荐由上版≥120 ms更新为≥130 ms；推荐左室多部位起搏可用于常规CRT无效者，并增加了希氏束起搏的相关内容。
一. CRT
1. 适应证
充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况者应该进行CRT治疗，以改善症状及降低病死率。
（1）窦性心律，QRS时限≥150 ms，左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者（IA）；
（2）窦性心律，QRS时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35% 的症状性心衰患者（IIaB）；
（3）窦性心律，QRS时限130~149 ms，LBBB，LVEF≤35% 的症状性心衰患者（IB）；
（4）窦性心律，130 ms≤QRS时限<150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（IIb，B）；
（5）需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（IA）；
（6）对于QRS时限≥130 ms，LVEF≤35%的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行房室结消融（IIaB）；
（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT（IIbB）。
2. CRT方法选择
（1）双心室起搏
双心室起搏是纠正室间及室内不同步的经典方法。在此基础上，对房室间期正常的LBBB患者，进行优化的单左心室起搏，可能提高CRT应答率。
此外，有研究显示，左心室多部位起搏较左心室单部位起搏临床效果更好，尤其适用于常规双心室起搏治疗无效或效果不佳者。
（2）希氏束起搏（HBP）
如果通过HBP能成功纠正希氏浦肯野系统传导病变（尤其是LBBB），理论上比双心室起搏更符合生理性。随着植入工具的改进，大大提高了HBP的成功率，拓展了HBP的应用，主要适合以下患者。
①左心室导线植入失败患者；
②CRT术后无应答患者；
③药物控制心室率不理想的房颤伴心衰，且经导管消融失败或不适合房颤消融，需要房室结消融控制心室率的患者；
④慢性房颤伴心衰，需要高比例心室起搏（>40%）的患者。
HBP尚处于起步阶段，需开展大规模临床试验证实其近期及远期疗效，尤其是对生存率的影响。
二. ICD
心衰患者植入ICD的适应证包括二级预防和一级预防。
（1）二级预防适应证
慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、室颤或伴血流动力学不稳定的室速（IA）。
（2）一级预防适应证
①缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40天及血运重建至少90天，预期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能II或III级，推荐ICD植入，减少心脏性猝死和总死亡（IA）；LVEF≤30%，NYHA心功能I级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡（IA）。
②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡（IA）；LVEF≤35%，NYHA心功能I级，可考虑植入ICD（IIbB）。
来源
中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018。中华心血管病杂志2018 年10月第46 卷第10期。
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