小魚餅yz
急性腎衰竭是由多種病因引起腎臟排洩功能在短時間內 (數小時或 數週) 急劇下降、體內尿素氮和肌酐等氮質代謝產物積聚而出現的一組 臨床綜合徵。急性腎衰竭可發生於非臥床患者，是內科、外科和婦產科 較為常見的臨床問題，佔住院患者的1%～5%，重症監護病房中高達 20%～30%。其發病原因和機理複雜，可分為腎前性、腎性和腎後性三類， 扼要分述如下：
1.腎前性急性腎衰竭 又稱急性腎血流灌注不足。由於腎小球灌注 損害致腎小球濾過率 (GFR) 下降所致。其常見的病因有：
(1) 有效血容量喪失：患者機體組織創傷、燒傷和擠壓傷，產後、胃 腸道和外科手術出血，嘔吐、腹瀉、胰腺炎和腹膜炎致脫水，低蛋白血癥 及使用強力利尿劑，糖尿病酮症酸中毒、高滲昏迷致利尿脫水。
(2) 心搏出量減少：嚴重充血性心力衰竭、心肌、瓣膜和心包病變、 嚴重心律失常;肺動脈高壓、大塊肺動脈梗死等。
(3) 腎血管病變：高鈣血癥，腎動脈硬化、栓塞和血管炎，惡性高血 壓，血液高黏滯綜合徵，多發性骨髓瘤，冷球蛋白血癥及真性紅細胞增多症， DIC，’ 腎靜脈血栓形成等。
(4) 全身性血管擴張：降壓藥物及麻醉藥過量、休克、敗血症、肝功 能衰竭等。
2.腎性急性腎衰竭 即腎內結構性損傷導致腎小球濾過率降低，引 發代謝產物積聚、水電解質和酸鹼平衡失調。按其常見的因素可分為5類：
(1) 急性腎小管壞死：急性腎出血 (心血管病、黃疸、革蘭陰性桿菌 敗血症、大出血及嚴重失水等) 和急性腎毒性物質損傷 (常見的有氨基糖 苷類抗生素、環孢素A、各種含碘造影劑及重金屬和有機溶劑、蛇毒、魚 毒和毒菌等生物毒素)。
(2)急性腎小球病變：常見的病因有急性腎炎、急進性腎炎以及血管炎、 系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、壞死性血管炎、血栓性血小板減少性 紫癜、溶血性尿毒症綜合徵及韋格納肉芽腫等。
(3) 急性間質性腎炎：常見的病因為感染 (葡萄球菌、傷寒、格蘭陰 性菌、真菌及布氏桿菌) 及藥物變態反應、淋巴瘤 (白血病和結節病直接 浸潤) 和急性高尿酸血癥、高草酸血癥與高鈣血癥等。
(4) 腎血管病變：常見的有腎動脈栓塞和腎靜脈血栓形成。
(5)慢性腎小球病變急劇惡化：腎病綜合徵、氮質血癥等。
3.腎後性急性腎衰竭 急性尿路梗阻可由於梗阻以上部位壓力增加， 進而導致腎盂積水，腎實質受壓，腎功能急劇下降發生急性腎衰竭，也稱 急性梗阻性腎病或腎後性氮質血癥。常見的病因：
(1) 輸尿管受壓梗阻：子宮頸、前列腺新生物、輸尿管周圍纖維化、 盆腔手術和其他腹膜後手術誤扎、腹膜後血腫。
(2) 膀胱排出道受阻：結石、血凝塊、前列腺肥大或腫瘤、神經源性 膀胱或神經節阻滯劑。
(3)尿道阻塞：先天性後尿道瓣、尿道狹窄、包莖及尿道腫瘤等。
本病發病急驟，症狀體徵錯綜複雜，病死率較高，其臨床表現可分為 三期：
1.少尿期 在發病數小時或數日迅速出現少尿 (尿量<400ml/d) 或 無尿 (尿量<50ml/d)，尿素氮升高，水鈉瀦留，尿比重增加，臨床表現 以原發病為主。若能及時發現恰當施治，多數患者的腎小球濾過率可迅速 恢復而向愈。另有少部分患者由於僅有約2/3的腎小管上皮細胞有損傷和 管型阻塞，腎小管內原尿充分，且尿流通暢，尿量無明顯減少甚或增多， 屬於非少尿型急性腎衰竭。
2.持續進展期 血尿素氮 (BUN)繼續進行性升高，血清肌酐 (SCr) 亦逐日上升，進入氮質血癥。持續進展則發生高分解代謝，胃腸道出血和 血腫;進而代謝性產物瀦留，水鈉瀦留更甚，全身水腫，甚至腦水腫、肺 水腫出現，血壓升高;電解質紊亂，出現高鉀、高磷、高鎂和低鈉、低鈣; 代謝性酸中毒發生，進入尿毒症。患者消化系統功能紊亂，出現納差、惡 心嘔吐明顯，嚴重者累及循環、呼吸、神經及血液等系統受損，出現多種 複雜的病變和症狀，此均可在短時間內 (數日至10餘日) 迅速導致。
3.恢復期 由於診治及時，腎臟病損好轉，先是多數患者由少尿 期轉為尿量超過400ml/d，標示腎功能開始好轉。進而尿量大增可達 4 000～6 000ml/d，為多尿期。此後尿量逐漸恢復正常，BUN和SCr 逐漸趨於正常，尿毒症及酸中毒症狀隨之消失，多數患者腎功能可恢復正 常而病癒。但也有少數患者因感染及電解質失衡而發生危殆;另一部分患 者腎功能不完全恢復轉為慢性腎衰竭，需要繼續長時間治療。
【診斷與鑑別診斷】
(一)診斷
1.急性腎衰竭是一組臨床綜合徵，而非單一疾病。若存在急性腎衰 竭的誘因，臨床表現出下列徵象時，應考慮為急性腎衰竭：①突發性少尿 或無尿;②原因不明的充血性心力衰竭;③電解質紊亂和代謝性酸中毒; ④全身水腫或水腫加重。
2.急性腎衰竭一般是基於血肌酐的絕對或相對值的變化診斷，如血 肌酐絕對值每日平均增加44.2μmol/L或88.4μmol/L;或在24 ～72小時 內血肌酐絕對值相對增加25%～100%。近年來在急性腎衰竭的診斷上強 調識別以下幾個關鍵問題：腎損傷程度、腎損傷時間、腎損傷嚴重性和是 否原有慢性腎臟病的存在。
3.監測尿量和血尿素氮、血清肌酐變化，通過B超、CT查腎臟體 積增大，是早期診斷急性腎衰竭最關鍵的手段。按照急性腎損傷診斷標準， 當SCr絕對值增加≥26.5μmol/L，或SCr上升至基礎值150%～200%， 或尿量<0.5ml/(kg·h)，持續時間>6h即為急性腎損傷。既往無腎臟病 史的患者，內生肌酐清除率 (CCr)<60ml/min和 (或) SCr、BUN明顯升 高 (SCr>133μmol/L，BUN>20mmol/L)，雙腎增大，要考慮急性腎衰竭。 腎性急性腎衰竭部分病例是在慢性腎小球疾病的基礎上突然惡化，BUN 和SCr急速升高而導致。
(二)鑑別診斷
急性腎衰竭為臨床重危急症，在各臨床科室，尤其是在ICU病房中 多見，應注意與慢性腎衰竭急性加重和慢性腎衰竭相鑑別。
臨證時應注意詳細詢問病史，急性腎衰竭發病較急驟，一般不會伴有 腎臟形態學的改變，且很少合併貧血及鈣磷代謝失調等慢性腎衰竭的一系 列表現，相關輔助檢查有助於鑑別。對於腎前性所致者，患者病史中存在 循環血量不足和 (或)腎臟灌流量不足的誘因，且多合併有尿液濃縮、尿 比重增高及尿滲透壓增高;同時可給予靜脈補液以診斷性治療，若補液治 療後患者尿量增多，血尿素氮及血肌酐下降，則支持腎前性腎衰竭的診斷。 對於腎後性腎衰竭，均應進行腎臟超聲檢查，必要時行腹部CT掃描，如 超聲提示有輸尿管擴張或腎盂積水，則首先考慮腎後性腎衰竭，立即予以 解除梗阻等對症治療;但長期的尿路梗阻可導致腎實質性損害，應注意積 極治療。腎性急性腎衰竭最常見的為急性腎小管壞死、急性間質性腎炎及 微血管病變和腎小球疾病;臨床如果疑診為腎小球疾病所致急性腎衰竭或 者急性腎小管壞死或急性間質性腎炎，均應當儘早實施腎活檢，以明確原 發病診斷，儘早針對病因治療原發病。
【中醫論述及診治】
(一)病因病機
中醫學中無急性腎衰竭之名，就其臨床表現的主要特點而言，約屬於 中醫學中癃閉、關格和溺毒病之較急重證候的範疇。癃閉主症為小便突然 閉止，相當於本病的少尿 (或無尿)期;關格和溺毒以噁心嘔吐，小便不 通，甚者神昏驚厥為主，相當於本病持續進展期之氮質血癥和尿毒症重危 者。癃閉和關格病名早見於《黃帝內經》，以後歷代更有補充和發揮，清 代何廉臣又提出溺毒症血毒入腦之危候，說明中醫學對急性腎衰竭早有認 識，並積累了一定的診治經驗。近代中西醫雙軌診斷，中醫辨證治療又進 一步增強了對本病的認識和研討。
中醫學認為本病的起因多由於外感溼熱毒邪，或勞倦內傷本有宿疾， 或外傷及蟲毒所傷，或先天稟賦不足加之藥物及有害物質中毒，導致腎、脾、 肺、三焦、膀胱及心、肝等內臟受損，氣化不行，升降出入之機紊亂而驟 然釀成此疾。本病的病位主要在腎，實邪內侵、正氣虛損，皆根源於腎先 受戕而失職，然後旁及其他臟腑。因為中醫學認為腎為水髒，主津液，為 胃之關，司二便，又為先天之本，內寓真陰真陽，乃人身氣化之根本，命 門之所繫，此髒若罹危急重證，且可波其他臟腑，致病邪肆虐，氣機紊亂， 稍有不慎則預後不良。
(二)辨證論治
本病為危急重病，病因病機複雜，證候錯綜多變，往往虛實互呈，寒 熱夾雜，臨證當詳審細辨，分清標本緩急，針對病機立法施治，治隨證轉。
1.濁邪壅滯，氣機閉阻
症狀：尿少或尿閉，心煩躁擾，少腹拘急而脹，肢體浮腫，口乾苦， 口鼻氣臭，脘悶納呆，甚至神昏譫語，大便秘結。脈弦滑或澀滯，舌紅、 苔黃厚腐膩。
治法：清熱達邪，通閉宣竅，利水降濁。
方藥：①大分清飲合桃核承氣湯化裁。赤茯苓15g，澤瀉10g，豬苓 15g，梔子12g，炒枳殼12g，懷牛膝15g，車前子15g，桃仁12g，大黃10g (後 下)，元明粉12g (沖服)，桂枝8g，菖蒲15g，佩蘭15g，藿香12g。每日 1劑，水煎服。
②針灸：艾條灸神闕、關元，針刺中極、陰陵泉、三陰交，用瀉法。
③外敷法：麝香1.5g，大蔥300g洗淨切碎搗爛，將患者肚臍窩洗淨， 酒精消毒後蓋一單層紗布塊，先將麝香末放於肚臍窩紗布塊的中央，再將 大蔥加熱後三層紗布包裹置臍部熱敷，使藥力迅速透過神闕穴內入通關宣 竅，如有效可在20～30分鐘後尿量增加，亦可續用。
以上三種治法可分可合，以達驅邪通閉之功。若病情甚重，用上法後 效不顯，可採用下述中藥灌腸 (結腸透析) 之法：
④中藥灌腸方藥：生大黃30g，蒲公英30g，全瓜萎25g，六月雪 20g，積雪草20g，赤芍15g，丹參 20g，生龍骨30g，生牡蠣30g，加水濃煎， 取藥液300～500ml保留灌腸，或用結腸透析機配用此藥液深部結腸透析 更好。在有條件的情況下，可儘早配合應用西醫血液透析療法。
2.氣陰兩傷，邪遏三焦
症狀：氣短乏力，頭暈目眩，五心煩熱，胸腹脹滿，口苦納呆，噁心嘔吐， 小便不利或較利，大便不暢或秘結，脈細數，舌淡紅、苔黃。
治法：益氣養陰，疏利三焦，降濁益腎。
方藥：①金匱麥門冬湯合大柴胡湯化裁。人參8g，麥冬12g，天冬 12g，炙甘草6g，姜半夏12g，柴胡15g，炒枳實10g，赤芍15g，大黃8g (後 下)，茯苓15g，澤瀉12g，澤蘭15g。每日1劑，水煎服。
②蟲草健腎寶膠囊，每次3粒，每日服3次。
③必要時可同時應用中藥灌腸，處方同上。
隨症化裁：
(1) 口渴喜飲者，加知母12g，石斛10g，以滋陰生津。
(2)尿利量多者，加沙苑蒺藜20g，五味子12g;去澤瀉，以補益腎肺， 固攝小便。
(3)腰膝酸困者，加懷牛膝15g，續斷12g，補腎利腰膝。
3.脾腎陽虛，氣化不行
症狀：精神萎靡，氣短懶言，頭暈耳鳴，惡寒肢涼，腰膝痠軟，噁心欲嘔， 腹脹納呆，小便不利或清長，大便溏稀或秘結。脈沉無力，舌淡、苔白膩。
治法：溫補脾腎，通行氣化。
方藥：①金匱腎氣丸改湯與四君子湯合方化裁。制附片10g (先煎)， 桂枝10g，熟地16g，山藥10g，山茱萸10g，茯苓15g，澤瀉12g，丹皮 12g，黨參15g，白朮12g，蓽澄茄12g，佩蘭15g，沉香5g。每日1劑， 水煎服。
②蟲草健腎寶膠囊。每次3粒，每日服3次。
隨症化裁：
(1)噁心嘔吐，腹脹明顯者，上述湯藥方中加砂仁10g (後下)，陳 皮10g，厚朴15g，化濁理氣，止嘔消脹。
(2)大便溏瀉次多者，加乾薑10g，扁豆25g，薏苡仁30g，以溫中 健脾利溼。
(3) 大便秘結者，加炒枳殼12g，郁李仁15g，以潤腸利便。
(4)尿頻量多者，加益智仁12g，沙苑蒺藜 25g，五味子12g，以補腎斂溺。
1.休息 急性腎衰竭少尿或無尿期均應臥床休息;注意保護性隔離， 加強室內通風及空氣消毒;多尿期和恢復期可以適量下床活動。
2.營養治療 原則量出為入，按需供給。對於未接受腎臟替代治療的 患者，應嚴格限制蛋白質的攝入，給予低蛋白飲食，每天0.5～0.8g/kg; 對已進行透析的患者可適當增加蛋白質攝入量，但應以優質蛋白飲食為主。 注意控制患者的水攝入量。注意保證熱量的攝入，適量補充氨基酸和維生素。
3.病因治療 這是緩解病情和防止病情惡化的重要環節。如由感染 和創傷所致應採用有效抗生素控制感染，及時清理創傷壞死組織及感染灶。 如因誤服、誤食腎毒性物質，應立即予以導瀉或洗胃，使毒物儘快排洩， 或儘早使用解毒劑。如為腎前性低血容量、低血壓所致，應積極予以擴容、 升壓等對症治療。腎後性梗阻性因素所致急性腎衰竭患者，應積極解除梗 阻原因。
4.少尿期的治療 治療重點為調整液體平衡，糾正高血鉀，糾正酸 中毒，降低氮質瀦留和積極治療原發病。
(1)嚴格限制液體入量：少尿期應限制液體入量，防止體液過多發生肺 水腫，原則為前日出量加500ml計算，同時限制鈉鹽及鉀鹽的攝入。
(2) 高鉀血癥的治療：脫水、休克或鈉缺乏所致急性腎衰竭，採取適 當措施，包括輸液。糾正上述病理狀況後，隨著尿量增加或腎功能改善， 高鉀血癥可得到緩解。若持續少尿，或由於肢體擠壓綜合徵、多臟器損傷 及血壓持續下降者，高鉀血癥常可危及生命，應積極處理。高鉀血癥的處 理有以下幾方面：①早期預防：嚴格限制鉀的攝入量，避免進食橘子、紫 菜、海帶及花生等含鉀量高的食物，禁用或慎用有損於鉀離子代謝的藥物， 如ACEI或ARB類降壓藥;避免輸庫存血等。②治療：可給予5%碳酸氫 鈉注射液或10%葡萄糖酸鈣注射液靜滴，以拮抗鉀離子對心肌的毒性作用; 高糖加胰島素注射液靜滴可以促進體內糖原合成使細胞外鉀離子向細胞內 轉移，從而降低血鉀。經保守治療後血鉀濃度仍大於7.0mmol/L時，可 以行血液透析治療，以糾正高鉀血癥。
(3) 糾正代謝性酸中毒：急性腎衰竭由於大量酸性代謝產物在體內積 聚產生代謝性酸中毒。供給足夠的熱量，控制蛋白質攝入，減少分解代謝， 可預防或防止代謝性酸中毒的發生。一般代謝性酸中毒並不嚴重，可給予 小劑量碳酸氫鈉片口服。但高分解代謝類型者代謝性酸中毒發生早，程度 嚴重，有時不易糾正，當HCO-3<15mmol/L時，需要靜脈補充鹼劑，可予5% 碳酸氫鈉注射液100～250ml靜脈滴注，並動態監測動脈血氣分析，對於 頑固性酸中毒患者，應立即進行血液透析治療。酸中毒糾正後，常可能出 現低鈣性抽搐，應注意防止其發生。
(4) 維持電解質平衡：常見的有低鈉血癥、低鈣血癥。低鈉血癥一般 多為稀釋性，控制水分攝入量後即可;但若出現嚴重的低鈉血癥，臨床常 表現為定向力障礙、抽搐、昏迷等神經系統症狀，可給予補充3%氯化鈉 注射液或行血液透析治療。對於低鈣血癥，若無症狀，可不予處理;如出 現症狀性低鈣血癥，可靜脈補鈣。一般低鈣血癥常伴有高磷血癥的發生， 此時應限制磷的攝入，並可給予碳酸鈣或氫氧化鋁凝膠口服。
(5) 併發症的預防及治療：預防性的給予抑酸治療及胃腸道黏膜保護 劑，可以減少應激性潰瘍及消化道出血的發生。此外急性腎衰竭最常見的、 最嚴重的併發症為感染，因尿素為強有力的退熱劑，體溫不能反映感染的 情況，故一般感染比較隱匿，不易發現，因此感染是少尿期患者死亡的 主要原因。最常見的感染為呼吸道、泌尿系、血液、膽道及皮膚等部位 感染，感染髮生時宜首選無腎毒性的抗生素，如青黴素、紅黴素及克林 黴素等。同時應根據細菌培養和藥物敏感試驗合理選用敏感、無腎毒性 的抗生素治療。
(6) 支持治療：急性腎衰竭患者，特別是敗血症、嚴重創傷及多臟器 功能衰竭患者等常伴有高分解代謝狀態，因此一旦少尿期延長，必須提供 足夠熱量，以減少體內蛋白質分解，從而減少非蛋白氮的產生，增強患者 抵抗力，降低少尿期死亡率。
(7)透析治療：包括血液透析、腹膜透析、連續性腎替代治療 (CRRT) 及血液濾過等。少尿型及高分解代謝型急性腎衰竭常需要採用透析治療， 非少尿型及非高分解代謝型急性腎衰竭患者可以不用透析治療或減少透析 次數。目前證實早期預防性透析是降低病死率和提高存活率的關鍵。其主 要作用有：①儘早清除體內過多的水分，以免發生肺水腫或腦水腫。②及 時清除體內代謝廢物，減少組織細胞的損失，利於細胞修復。③治療、預 防高鉀血癥及糾正水電解質平衡紊亂，糾正代謝性酸中毒，以穩定機體內 環境。
5.多尿期的治療 少尿期後隨著腎功能的恢復，尿量開始增加，超過 400ml即認為多尿期開始，標誌著腎實質開始修復，腎小管上皮細胞開始 再生、腎間質水腫逐漸消退。但腎功能尚未完全恢復，部分患者的病情有 可能繼續加重，因此處理不合理患者的病死率依然較高。此期治療的重點 仍為維持水電解質和酸鹼平衡，控制氮質血癥，治療原發病和各種併發症。 一般多尿期1周以後，患者的尿素氮、血肌酐水平才會逐漸下降，此時可 適當加大蛋白質的攝入量，並給予高維生素及高熱量飲食，並補充必需氨 基酸等。同時由於負氮平衡使肌體免疫功能低下，少尿期多種導管的應用 易誘發感染，故建議患者早期下床活動，一旦合併感染予以積極抗感染治療。
6.恢復期的治療 腎功能未完全恢復，許多藥物排洩仍有障礙，應 避免應用各種可能加重腎損傷的因素，如妊娠、手術、外傷及腎毒性藥物 的應用，以觀察腎臟功能恢復情況。
【驗案舉隅】
(一)腎前性急性腎衰竭
李某，女性，62歲，農民。2010年8月7日入院。
病史：患者主因乏力、噁心、嘔吐1個月餘入院。患者1個月前因勞 累復因進食不慎後出現乏力，胃脘部不適，伴噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內 容物，伴胃脘部脹痛，食入即吐，可進流質飲食，不能進幹食，進食後自 覺胃脘部脹痛不適，伴雙下肢酸困，無反酸及胸骨後燒灼不適，無發熱及 浮腫、少尿，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，曾在當地診所就診，給予 輸液等治療後症狀無明顯改善。20天前患者自覺噁心嘔吐較前加重，食 入即吐，伴少尿，就診於乾縣中醫院，住院期間查尿常規示：PRO (+++)， BLD (+++)，腎功： SCr220μmol/L;診斷為 “慢性腎衰竭”，給予藥物治 療後 (具體用藥不詳)，症狀無明顯緩解，轉診於我院住院治療。
入院診查：神疲乏力、噁心嘔吐，胃脘部脹痛，不能進飲食，食 入即吐，近10天來尿少，頭暈，夜休差，大便乾結，數日一行。發病 以來，患者消瘦明顯，近1個月來體重較前減輕近20公斤。急查腎 功 能：BUN11.83mmol/L，SCr478μmol/L。電解質：K+2.96mmol/L， P1.72mmol/L。尿常規：PRO (++)，BLD (+++)，NIT (+)，GLU (++)。 綜上所述本病起於嘔吐過甚脫水引起，應屬於腎前性急性腎衰竭。
症狀：老年女性，神清，精神委頓，面色萎黃，唇甲色淡，肌肉瘦削， 面容枯槁，餘如上述。舌淡紅，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉弦。
辨證：病起脾胃素虛，溼濁中阻，三焦壅滯，升降紊亂之嘔吐，治未得當， 邪鬱化熱，氣液更傷，轉為關格證。
治法：清利溼熱，扶正達邪，疏利三焦。
方藥：柴胡10g，黃芩10g，姜半夏9g，太子參12g，焦梔子10g，蒲 公英15g，炒神曲10g，炒麥芽10g，白芍10g，甘草6g，生薑8g，1劑， 水煎頻服，並囑生薑洗淨切細末，泡水喝，少量多次，以和胃止嘔。
服藥後患者噁心嘔吐稍減，胃脘部脹滿不適減輕，仍不能進食，尿 量較前稍有恢復。效不更方，繼守原方煎服4劑，之後患者精神明顯好 轉，胃脹減輕，嘔吐已明顯減輕，可進食，每日可進水量約400ml，口苦 減輕。複查腎功示：肌酐119μmol/L;電解質：血鉀3.37mmol/L，血鈉 132.5mmol/L，氯94.3mmol/L;尿常規示：BLD (+++)。
複診 (8月27日)：上方又連續服用15劑，病情漸趨穩定，稍感頭暈， 考慮與臥床時間長有關，大便稍秘結，舌苔漸消。在初診方中加瓜蔞12g， 繼服。並囑患者適當下床活動，逐漸增加進食量。
三診(9月2日)：服複診方5劑，患者已不乏力，面色稍榮潤，進食增加， 複查腎功、電解質已完全正常，尿常規亦正常。病情平穩遂出院。隨訪半年， 病情穩定，無特殊不適。
(二)腎前性急性腎衰竭
郭某，男性，農民，56歲，2010年8月13日入院。
病史：患者主因腹瀉伴嘔吐5天，發現腎功能異常1天入院。患者於 5天前因勞累及受涼後出現腹痛、腹瀉，為黑綠色稀水樣便，每日20餘次， 大便時腹痛，無裡急後重及肛周墜脹不適，無黏液及膿血，伴嘔吐，嘔吐 物為胃內容物及清水，身睏乏力，頭暈，納差，口乾，小便量少，無明顯 尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無反酸及胸骨後燒灼不適，在本村診所就 診，給予藥物口服後症狀無明顯改善，遂就診於當地縣醫院，給予輸液等 支持治療後腹瀉減輕，於昨日查尿常規示：PRO (+);大便常規：OB (+); 腎功：UA587mmol/L，BUN31.04mmol/L，SCr 277μmol/L;診斷為“慢 性腎衰竭”，建議轉上級醫院診治。遂來我院，入院症見：神清，精神差， 身睏乏力，頭暈，腹痛、胃脘部不適於空腹時明顯，進食後可稍緩解，納 差，口乾苦，大便呈稀水樣，5～6次/日，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內容物， 小便量少。病程中，患者無水腫、腰痛及尿頻、尿急、尿痛，無泡沫尿及 肉眼血尿。查肝功：ALT110U/L，AST121U/L，泌尿系B超示雙腎皮質 回聲增強。應屬腎前性急性腎衰竭。
症狀：神清，精神較差，扶入病房，中度貧血貌，面色萎黃少華，肌 體略瘦，四肢皮膚乾燥，脫屑。舌質紅，有裂紋，苔黃膩，脈弦。
辨證：屬洩瀉並關格。緣老年脾虛溼困鬱而化熱，溼熱干犯胃腸，水 谷失運，升降之機紊亂而致，治未得當損及陰津，虛實錯雜。
治法：清熱利溼，健脾和中，益陰生津。
方藥：葛根芩連湯與四君子湯合方化裁。葛根15g，黃芩10g，黃連 6g，生地15g，麥冬15g，沙參15g，丹皮6g，茯苓15g，白朮15g，白芍 12g，白扁豆12g，桑白皮10g，3劑，水煎服，日1劑。
複診 (8月15日) 服藥後患者腹痛、腹瀉明顯減輕，無噁心、嘔吐， 小便量明顯增多，大便正常。又連服9劑後，瀉止，精神好轉，食慾增進。 複查肝功、腎功及尿常規均正常。病情平穩，於8月24日出院。隨訪半年， 病情穩定，可下田幹農活，無任何不適。
(三)腎後性急性腎衰竭
王某，男性62歲，幹部，2010年9月11日入院。
病史：患者主因身睏乏力1個月，加重伴顏面腫脹10天入院。患者於 1個月前無明顯原因出現身睏乏力、納差，伴噁心嘔吐，尿頻，尿急，無 尿痛，未予重視;10天前患者自覺身睏乏力較前加重，伴顏面腫脹不適， 活動後心慌，胸悶，氣短，伴咳嗽、咳吐白色黏痰，遂來我院診治，入院 前1日在我院門診查腎功示：CO2-CP16.9mmol/L，BUN29.78mmol/L， Cr776μmol/L;肝功、電解質基本正常。入院後症見：身睏乏力，顏面腫脹， 食慾差，納差，咳嗽、咯吐白色黏痰，痰量多，質稠，不易咳出，偶有惡 心乾嘔，大便溏稀，尿不甚利。發病以來患者消瘦明顯，體重較前減輕10 公斤餘。輔助檢查，入院後查泌尿系B超示：雙腎重度積水，雙側輸尿管擴張， 前列腺增生肥大，膀胱憩室，尿瀦留 (排尿後膀胱殘餘水量約3 000ml)。分 析此病屬於腎後性急性腎衰竭之重症。
症狀：老年男性，神清，精神較差，面肢略浮腫，小便不利，扶入病房， 中度貧血貌，面色萎黃少華，舌質淡胖、邊有齒痕，苔薄黃，脈弦滑。
辨證：癃閉，緣脾腎氣虛所致。因脾虛不能運化水溼，反聚而為痰上 泛於肺，腎氣虛不能化氣行水，水氣內蓄，升清降濁之機紊亂所致。
治法：入院後即給予導尿治療，中醫治療以溫腎健脾益氣為主。
方藥：金匱腎氣丸改湯加味化裁。制附片9g (先煎)，桂枝10g，茯 苓10g，熟地9g，山藥10g，麥芽10g，澤瀉15g，山藥10g，山茱萸9g， 黨參12g，白朮10g，砂仁6g (後下)，魚腥草15g，陳皮10g，姜半夏 10g。3劑，水煎服，日1劑。
複診 (9月14日)：服藥後患者腹脹減輕，顏面及雙下肢水腫消退， 噁心、嘔吐減輕，食慾較前改善，仍身睏乏力明顯，尿頻、尿急，無尿痛， 繼以上方加土茯苓20g，萆薢20g，黃芪 30g，黨參加至15g;減魚腥草、 陳皮、半夏，繼服5劑，上症減緩，食慾明顯改善，但自覺下腹部墜脹不 適，大便秘結，自覺排便費力，便質可。複查腎功示：CO2-CP19.8mmol/L， BUN17.79mmol/L，SCr338μmol/L。
三診 (9月19日) 繼續給予溫腎健脾益氣治療，上方加升麻6g，柴 胡6g，肉蓯蓉12g，枳殼6g，當歸15g;減熟地;黃芪用量調至60g。服藥 後患者身睏乏力明顯減輕，食慾好，大便正常，小便通暢。複查腎功示： CO2-CP22.6mmol/L，BUN12.08mmol/L，SCr132μmol/L。患者病情平 穩，要求出院。繼續以上方治療，並囑其服用金匱腎氣丸治療。1月後隨訪， 患者精神可，面色榮潤，複查腎功已正常。
【臨證注意要點】
急性腎衰竭一般要經過少尿期、持續進展期及恢復期三個階段，其中 少尿期和持續進展期較為兇險，在有條件的情況下儘可能採取中西醫結合 的一體化治療。病情不是很嚴重者，應用中醫藥辨證治療仍有一定的療效。 本病病死率相對較高，主要死亡原因為水電解質紊亂及感染，應注意積極 防治。隨著醫學的發展，對急性腎衰竭的早期防治和早期透析治療，已使 其存活率明顯提高，但是老年患者、伴多臟器功能衰竭的患者病死率仍較 高。目前認為原發病、腎功能損害的程度及持續時間、病情進展的速度和 合併的併發症與預後密切相關。值得注意的是部分急性腎衰竭患者的腎功 能不可能及時恢復，少數患者可轉為慢性腎衰竭;特別是老年患者及存在 潛在腎臟疾病的患者，預後較差。
中國醫藥養生
我不知道這位先生幾歲，但是他真的太不把自己的身體當回事啦！傷過的身體，再想恢復到原樣，是件很困難的事，隨著年齡的增長，這種難以恢復的感覺越來越明顯了，所以年輕的時候一定要好好保養自己的身體！夏天即使很熱也不要盲目的死命的吃冷飲，尤其是女士，嘴乾的時候喝點溫的大麥茶，遠比冷飲好！
