省心力衰竭委員會“名院查房”第五站——中大醫院溧水分院
南京市溧水區人民醫院（東南大學附屬中大醫院溧水分院）已有94年曆史，是一所集醫療、教學、科研、保健、康復於一體的綜合性二甲醫院。
2018年12月24日平安夜，黃峻教授到溧水區人民醫院查房。心內科戴啟明主任親自陪同，科室全體人員參加了此次查房，大家互相交流討論，為了更好地接近病情的真相，共同提高診療水平。
病例一：
女性，83歲，因“反覆心悸胸悶20餘年，再發1天”入院，有高血壓病史20多年，血壓最高170/100mmHg，血壓控制可，有慢性支氣管炎病史。查體：BP 121/75mmHg，頸靜脈充盈，心率90次/分，律齊，雙肺呼吸音粗，右下肺少許溼性囉音，肝頸返流徵陽性，雙下肢無水腫。心電圖提示：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯。心超提示：LAD 29mm，LVDd 55mm，EF 35%，室間隔基底段階段性性運動障礙。該患者使用呋塞米 40mg qd，諾新妥100mg bid，倍他樂克71.25mg qd及螺內酯20mg qd，病人仍有活動後胸悶氣喘及腹部不適等症狀。
黃峻教授分析：
對每個病人，首先我們要評價病人目前的狀況，然後確立治療目標或治療終點。該患者目前休息時無明顯胸悶氣喘，夜間能平臥，肺部囉音不多，右心功能輕度不全，無明顯的液體瀦留，對於一個83歲的老人來說，在EF這麼低的情況下，能達到這樣的治療效果已經很不錯了。
其次是要明確診斷，該患者心衰的可能病因有三個：
1、高血壓導致的高血壓心肌病：患者有高血壓病史，但一直血壓控制在正常範圍，心超提示室間隔和左室後壁不厚，且沒有長期高血壓控制不佳導致的腎臟受損表現，故高血壓心肌病可能性不大。
2、冠心病：患者沒有反覆心絞痛的表現，心電圖除了完全性左束支傳導阻滯外，沒有其他心肌缺血的改變，動態心電圖也沒有無症狀性心肌缺血的表現，所以冠心病的可能性也不大。但如果患方願意，可以考慮做冠脈CTA或冠脈造影進行排查。
3、完全性左束支傳導阻滯：該患者有完全性左束支傳導阻滯，QRS波178ms，長期（10-20年）的完全性左束支傳導阻滯導致左右心室不同步收縮，可致心功能衰竭，但是該患者出現完全性左束支傳導阻滯的時間並不明確。
從以上分析來看，上述三種因素導致心力衰竭的可能性都比較小，需要考慮老年性心衰。老年人心臟彈性下降，一般先表現為舒張性心衰，隨著時間的推移，可以出現EF下降，且心臟增大一般不明顯，左右心衰可以同時出現。
治療上主要以藥物治療為主，考慮到患者年齡因素，藥物的劑量需要把握好度，不能出現低血壓。目前“新金三角”藥物的劑量已經可以接受，在患者達到“乾重”狀態的情況下，血壓偏低，心率仍快，可以加用伊伐佈雷定減慢心率。
病例二：
男性，77歲，因“反覆胸悶氣喘2年餘，加重2月”入院，既往有高血壓病史，5年前左腎癌切除，短期化療史。心電圖提示：II, III, avF QS波，V1-V4 QS波。心超提示：LAD 54mm，LVDd 68mm，全心擴大，重度二尖瓣關閉不全，EF 25%。查冠脈造影提示：LAD中段50%狹窄，BNP 1380pg/ml，腎功能不全，肌酐水平286umol/l，血紅蛋白7.7g/dl。
黃峻教授分析：
首先還是評估病人病情是否危重，要看生命體徵，該患者呼吸急促，目前是急性心衰，但肢體溫暖，提示循環狀態良好，臟器灌注良好，肺部僅少量囉音，幹/暖型，屬於心衰I級。
其次是診斷，理下患者的病史，比較明確的是有6年的高血壓病史，5年前左側腎癌切除並短期化療，出現腎功能不全和貧血。第一眼看上去這個患者一般情況差，但梳理下其病因，考慮高血壓是該患者心衰的基本病因，化療心臟損傷和腎功能不全是次要病因。患者一般情況差的主要原因是心衰合併症多，有快速性心房顫動，貧血和低蛋白血癥等。目前最突出的合併症是心房顫動的心室率快，達150次/分，是這次急性心衰的主要誘因，一定要積極處理。但心房顫動已持續超過48小時，在未抗凝的情況下不能貿然轉復，所以積極控制快速性心房顫動的心室率至關重要。首先西地蘭靜脈注射，必要時可以使用短效的艾司洛爾，同時抗凝治療，並積極控制心衰合併症如低蛋白血癥，貧血，低鈉血癥等。當心衰基礎病因未能控制和改善的情況下，積極控制心衰的合併症和誘因也可以改善心衰的症狀和預後。
通過此次查房，我們懂得了對於老年心力衰竭患者，首先是臨床評估其一般情況，然後是明確診斷，找到引發此次心衰加重的誘因，並積極處理合併症，才能提高心力衰竭救治的成功率。對於老年心力衰竭的治療，我們要做到心中有數，要清楚我們能做到什麼程度，不可能做到什麼程度，與患者家屬的溝通非常重要，醫學不可能是完美的，醫生和患者都要降低期望值。
附：
黃峻：
教授，主任醫師，博士生導師，中華醫學會心血管病分會心力衰竭專業組名譽組長，中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任委員，中國高血壓聯盟副主席，美國心臟學院專家委員（FACC）和歐洲心臟學會專家會員(FESC)。
黃峻教授曾主持中國心力衰竭相關指南和專家共識的編寫工作，是中國心力衰竭領域的學術帶頭人。
戴啟明：
主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，東南大學附屬中大醫院溧水分院心內科主任。
江蘇省醫學會心血管病學分會高血壓學組委員、中國中西醫結合學會心血管專業委員會雙心疾病專業組委員、江蘇省康復醫學會心血管病康復專業會員會委員。國家衛計委冠心病介入診療技術培訓基地導師。
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