作者 | 徐毓才
让更多的人就近看病看好病，除了提升医疗服务能力外，创新医疗保障管理办法也很重要。不能因为费用报销政策而出现医疗机构将自己有能力收治的病推到上级医院去，这应该是医保管理的基本要求。
基于这样的思路，自2013年开始，陕西省山阳县在新农合管理中积极探索，创造性的实施了住院病人大额费用控制管理的有效办法，取得了明显成绩，实现了医院、医保、病人三方共赢的局面。现简要总结如下：
背景：为了有效控制住院病人不合理费用增长，减轻病人负担和新农合基金支付压力，各地普遍采用单病种定额付费模式与非单病种次均费用控制管理。在非单病种次均费用控制管理中，大多实行超标处罚。但这样做的结果是医疗机构为了减少处罚，就会将估计病情较重，花费可能较大的病人转到上级医院。其结果是一方面加重了患者医疗费用负担，也导致医疗保险基金支出大幅度增加，另一方面也不利于医疗机构、医务人员医疗技术水平提高。
做法：为了缓解这一矛盾，我们探索在医疗服务能力许可、医疗安全能够得到保证的前提下，不能因为费用控制而使得县域内医疗机构将病人转诊至县域外，为此创新实行新农合住院病人大额费用管理办法。一是制定大额费用标准（根据情况实行适时调整）。如骨科15000元，外科13000元，内科10000元，椎病、疼痛、康复、肛肠科9000元，妇产科、皮肤科6000元，五官科5000元，儿科4000元以上的为大额费用病例。二是实行大额费用医院内部申报审批。对病情危重，可能花费较大的病患者，在征得患者或家属同意后，由科主任申请、医务科长复核、主管院长批准，经办科按规定现场报销后单独登记统计，不占用普通住院病人次均费用指标。暂不拨付这些病患者的住院报销，待评审后兑现。三是实行第三方“三合理”评审制度。对各医疗机构申报的大额费用病例，年终由合疗办随机抽取30%的病历，委托三级甲等医院相关对应科室的专家按照我们制定的“三合理”评审标准，逐病例实行百分制评审，确保权威性、专业性和公平性。所抽取病历平均得分，代表该院所有大额费用病历“三合理”平均得分，作为报销资金兑付唯一依据。凡得分在96分以上的，不扣拨报销费用。凡得分在96分及其以下的，按照平均丢分率扣拨报销资金，如2018年规定县人民医院、中医医院为3800元、妇保院2600元、中心卫生院1800元、一般卫生院1600元等，超过次均费用限额的部分，将按照30%比例扣拨报销资金。
结果：经2013-2018近6年新农合统计分析，实施大额费用第三方评审管理后，医疗机构主动控费成效明显，重大疾病能够被留在县内诊治，县域外住院病人占比逐年明显下降，由2013年的23.4%降为2018年的17.5%，新农合病人县域外住院医疗总费用占比由59.3%下降为45.4%，新农合实际报销比例由44.1%提高到54.4%，新农合县域外住院花费报销资金占比由61.7%下降到35.9%，既有效减轻了新农合基金压力，也减轻了住院病人费用负担。
原标题 引入第三方评审 科学管理住院大额费用病人，实现医院、医保、病人三赢局面
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