2017美國成人高血壓預防、檢測、評估及管理指南介紹

引用本文:喜楊 摘譯,孫寧玲 審校.2017 美國成人高血壓預防、檢測、評估及管理指南介紹[J].中國醫學前沿雜誌(電子版)》2017 ,9(11):14-28.

下載鏈接:

http://www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract2377.shtml

《2017美國成人高血壓預防、檢測、評估及管理指南》於 2017 年 11 月 13 日在美國心臟協會(American Heart Association,AHA)科學年會上正式發佈(以下簡稱 2017 版指南)[1]。與上一版指南相比,2017 版指南的變動較大。本文就該指南內容進行摘譯。

2017 版指南採用 2015 年 8 月更新的推薦等級(class of recommendation,COR)和證據水平(level of evidence,LOE)定義 [2-4](表 1)。

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2017 版指南是對第 7 屆美國預防、檢測、評估及治療高血壓委員會(JNC 7)指南的更新 [5],納入了許多新的信息,包括基於診室血壓的相關心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)危險因素、動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)、家庭血壓監測(home blood pressure monitoring,HBPM)、遠程醫療及其他領域的相關研究結果。

1 血壓與心血管疾病危險因素

1.1 相關性 觀察性研究已證實,收縮壓(systolic blood pressure,SBP) 和 舒 張 壓(diastolic blood pressure,DBP)的升高與 CVD 風險的增加密切相關 [6,7]。對 61 項前瞻性研究的薈萃分析顯示,SBP從 < 115 mmHg 至 > 180 mmHg、DBP 從 < 75mmHg 至> 105 mmHg,CVD 風險以對數線性方式逐漸增加。SBP 每增加 20 mmHg,DBP 每增加10 mmHg,患者因腦卒中、心臟病或其他血管性疾病死亡的風險加倍 [6]。在另一項超過 100 萬例年齡≥ 30 歲成年患者的研究中,SBP 和 DBP 升高分別與 CVD 事件、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、外周動脈疾病(peripheral artery disease,PAD)及腹主動脈瘤的風險增加有關 [7]。在 30歲至> 80歲的年齡範圍,CVD 風險的增加與 SBP和 DBP 升高之間的相關性已有報道。

1.2 人群風險 在 2010 年,高血壓是全球死亡和傷殘調整生命年(disability-adjusted life years,DALY)的主要原因 [8,9]。在美國,與其他任一可改變的 CVD 危險因素相比,高血壓導致了更多的CVD 死亡,是僅次於吸菸的一種可預防的死亡原因。對 23 272 例美國國家健康與營養調查(NHANES)人群的隨訪研究顯示,超過 50% 的死於冠心病和卒中的患者合併高血壓 [10]。基於群體的社區動脈粥樣硬化風險(ARIC)研究顯示,25% 的心血管事件與高血壓相關 [11]。在北曼哈頓研究中,與高血壓相關的事件發生率,女性高於男性(32% ︰ 19%),黑人高於白人(36% ︰ 21%)[12]。2012 年,在美國,高血壓是繼糖尿病之後導致終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的第二主因,與 34% 的ESRD 相關 [13]。

1.3 高血壓與相關慢性情況並存

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許多成人高血壓患者常合併其他CVD 危險因素(表2)。

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推薦依據 :觀察性研究已證實,CVD 危險因素常合併存在,17% 的患者中常合併存在≥ 3 個危險因素。對 257 384 例患者 18 項隊列研究的薈萃分析結果證實,存在≥ 2 個 CVD 危險因素患者的CVD 死亡、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性腦卒中的罹患風險高於僅有 1 個危險因素的患者。

2 血壓的分級

2.1 高血壓的定義

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儘管高血壓與 CVD 風險增加之間存在連續性相關,但對血壓水平進行分級有助於制訂臨床和公共健康決策。2017 版指南中,根據測得的平均血壓將血壓水平分為 4 級(表 3)。

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推薦依據:觀察性研究的薈萃分析已證實,升高的血壓和高血壓與CVD、ESRD、亞臨床動脈粥樣硬化及全因死亡的風險增加有關[7,14-18]。推薦的血壓分級系統在未治療的患者中作為一種決定預防或治療高血壓的輔助工具是最有價值的。另外,也可將其用於評估降壓治療是否成功。

2.2 高血壓的流行病學 高血壓分級的切點被用於確定診斷及人群研究,而該切點的選擇極大地影響了患病率的評估。根據 2017 版指南中推薦的高血壓定義及 JNC 7 中的高血壓定義,美國一般成年人(≥ 20 歲)中高血壓患病率的評估結果見表 4。

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3 血壓測量

3.1 準確的診室血壓測量

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3.2 診室外血壓和自我血壓監測

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診室外血壓測量有助於高血壓的確診和管理。自我血壓監測指一個人在家裡或診室外的其他地方進行規律的血壓測量。診室血壓、家庭自測血壓、日間血壓、夜間血壓及 24 小時動態血壓中 SBP/DBP相對應的數值見表 5。

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推薦依據 :ABPM 常可用於獲得超過 24 小時的診室外血壓數據。患者通過 HBPM 獲得診室外血壓數據的記錄。根據美國預防服務工作組完成的一項系統綜述報告,在預測 CVD 的長期結局方面,ABPM 優於診室血壓。

3.3 隱匿性高血壓和白大衣高血壓

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在未接受藥物治療患者中,白大衣高血壓或隱匿性高血壓的檢測見圖 1、圖 2。

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在已接受藥物治療患者中,白大衣效應或隱匿性未控制的高血壓的檢測見圖 3。

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4 高血壓的原因

遺傳易感性:高血壓是一種複雜的多基因病,多種基因或基因組合影響血壓。

環境因素:超重和肥胖、鈉攝入、鉀、體育健身、酒精等均與高血壓相關。

一般人群中,隨著年齡增加,血壓升高。早產與成年期的 SBP 增加 4 mmHg 和 DBP 增加 3 mmHg 有關,且在女性中更顯著。低出生體重也與後期較高的血壓相關。

4.1 高血壓的繼發原因 繼發性高血壓的篩查見圖 4。

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靶器官損害:如腦血管疾病、高血壓性視網膜病變、左心室肥厚、左心室功能異常、心力衰竭、冠心病、慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)、蛋白尿、PAD。

繼發性高血壓的病因、臨床表現及診斷性篩查試驗見表 6。

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罕見病因包括:嗜鉻細胞瘤 / 副神經節瘤(0.1% ~ 0.6%)[29]、Cushing 綜 合 徵(< 0.1%)、甲狀腺功能減退(< 1%)、甲狀腺功能亢進(< 1%)、主動脈縮窄(未確診的或修復的,0.1%)、原發性甲狀旁腺功能亢進(罕見)、先天性腎上腺皮質增生症(罕見)、原發性醛固酮增多症以外的鹽皮質激素過多綜合徵(罕見)、肢端肥大症(罕見)[30]。

4.2 原發性醛固酮增多症 原發性醛固酮增多症是導致繼發性高血壓的主要原因之一(可見於 5% ~ 10% 的高血壓患者、20% 的難治性高血壓患者)。與原發性高血壓相比,原發性醛固酮增多症中醛固酮的組織毒性作用會導致更嚴重的靶器官損害。

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4.3 腎動脈狹窄 動脈粥樣硬化(90%)是腎動脈狹窄最常見的原因,而非動脈粥樣硬化性疾病(其中纖維肌性發育不良最常見)很少見,且易出現於較年輕和較健康的患者中。通過外科腎動脈重建緩解缺血以及缺血後的腎素釋放是一種有創操作,術後患者死亡率高達 13%。數項研究結果提示,單獨通過血管內操作恢復血流不優於藥物治療 [31,32]。

4.4 阻塞性睡眠呼吸暫停

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阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)在難治性高血壓患者中的發病率很高(≥ 80%),推測持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療可能對於難治性高血壓具有更明顯的降壓作用 [33]。

但是,數項關於 CPAP 對血壓影響的研究已證實,CPAP 僅具有輕度降壓作用(2 ~ 3 mmHg),且依賴於患者使用 CPAP 的依從性、OSA 的嚴重程度以及是否存在日間嗜睡 [34]。一項良好設計的隨機對照試驗結果證實,在中重度 OSA 合併 CVD患者中,與單獨進行常規護理相比,CPAP 聯合常規護理未能預防心血管事件 [35]。

5 非藥物干預

非藥物干預在降壓方面是有效的,最重要的干預方式包括:減重、控制高血壓膳食療法(dietary approaches to stop hypertension,DASH)、限鹽、增加鉀攝入、增加體力活動、減少酒精消耗。

6 患者評估

6.1 實驗室檢查和其他診斷方法 新診斷的高血壓患者均應進行實驗室檢查,以便獲得 CVD 危險因素的特點、確定藥物治療的基線數據及篩查高血壓的繼發性原因(表 7)。

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6.2 心血管靶器官損害 脈搏波傳導速度、頸動脈內中膜厚度、冠狀動脈鈣化積分是血管靶器官損害和動脈粥樣硬化的無創評估指標。

左心室肥厚是高血壓的繼發表現及未來心血管事件的獨立預測因子,可通過心電圖、超聲心動圖或磁共振進行檢測。

啟動降壓治療的推薦以及通過風險評估指導高血壓的治療。

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大量臨床研究證實,降壓藥物不僅能夠降低血壓,而且能夠減少 CVD 和腦血管事件,降低死亡風險。一線口服降壓藥物包括:噻嗪樣和噻嗪型利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiot ensin Ⅱ receptor blocker,ARB)、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)、非二氫吡啶類 CCB。二線口服降壓藥物包括:袢利尿劑、保鉀利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、心臟選擇性 β受體阻滯劑、具有血管擴張作用的心臟選擇性 β受體阻滯劑、非心臟選擇性 β受體阻滯劑、具有內在擬交感活性的 β受體阻滯劑、α/β受體阻滯劑、直接腎素抑制劑、α1 受體阻滯劑、中樞 α1 受體激動劑、其他中樞降壓藥及直接血管擴張劑。

7.2 高血壓患者的目標血壓

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7.3 起始藥物選擇

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7.4 起始單藥治療 VS 起始聯合治療的選擇

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8 高血壓合併其他疾病

合併的疾病可能影響高血壓治療的臨床決策,包括:缺血性心臟病、射血分數減低的心力衰竭、射血分數保留的心力衰竭、CKD(包括腎移植)、腦血管疾病、心房顫動、PAD、糖尿病和代謝綜合徵。

8.1 穩定性缺血性心臟病

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高血壓是缺血性心臟病的主要危險因素,大量隨機對照試驗已證實降壓藥物降低缺血性心臟病的臨床獲益。合併穩定性缺血性心臟病(stable ischemic heart disease,SIHD)患者的高血壓管理見圖 6。

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8.2 心力衰竭

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8.2.1 射血分數減低的心力衰竭

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8.2.2 射血分數保留的心力衰竭

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8.3 慢性腎臟病

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合併 CKD 患者的高血壓管理見圖 7。

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腎移植後高血壓:

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腎移植後,由於既往存在腎臟病、免疫抑制劑作用、存在同種異體移植物病理,常出現高血壓。移植受者常攜帶多種 CVD 危險因素,並具有發生心血管事件的高風險。

8.4 腦血管病 腦卒中是死亡、殘疾及痴呆的首要原因 [42]。腦卒中患者的血壓管理是複雜的。

8.4.1 急性腦出血

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自發性、非創傷性腦出血是全球發病和死亡的主要原因 [43]。血壓升高在急性腦出血中非常多見,並與血腫擴大、神經功能惡化、腦出血後的依賴生存有關。急性腦出血患者的高血壓管理見圖 8。

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8.4.2 急性缺血性腦卒中

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8.4.3 卒中二級預防 在美國,每年有超過 750 000例患者發生腦卒中,其中 25% 以上的患者是再發腦卒中 [43]。

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8.5 外周動脈疾病

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8.6 糖尿病

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8.7 心房顫動

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8.8 瓣膜性心臟病

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8.9 主動脈疾病

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9 特殊的患者人群

9.1 與性別相關的問題 < 50 歲女性的高血壓發病率低於男性,≥ 50 歲女性則高於男性 [45]。妊娠期間的高血壓治療則有特殊推薦。

(1)女性:目前,沒有證據顯示性別與藥物療效相關。而且,包括 100 000 例男性高血壓患者和90 000 例女性高血壓患者的 31 項隨機對照試驗的大規模薈萃分析結果顯示,男性和女性在 CVD 的結局方面不具有顯著性差異。

在 TOMHS 研究中,女性患者使用降壓藥物的不良反應發生率是男性患者的 2 倍。ACEI 所致咳嗽和 CCB 相關水腫的發生率女性患者高於男性患者。女性患者使用利尿劑更易發生低鉀血癥和低鈉血癥,較少發生痛風。妊娠過程中的高血壓亦有特殊性。

(2)妊娠:

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9.2 老年人

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10 其他情況

10.1 難治性高血壓 根據既往 140/90 mmHg 的切點,人群中難治性高血壓的發病率約為 13%[47]。 數項隊列研究已提示,常見的難治性高血壓危險因素包括老年、肥胖、CKD、黑人及糖尿病。如以新推薦的< 130/80 mmHg 為血壓控制目標,預計發病率約增加 4%。難治性高血壓的評估包括患者特徵、假性難治性(血壓技術、白大衣高血壓、藥物依從性)以及篩查繼發性高血壓。

10.2 高血壓危象——急症和亞急症

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10.3 患者接受外科手術

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11.1 降壓藥物的依從性

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11.2 健康信息技術——提高高血壓控制的重要策略

11.2.1 電子健康記錄和患者登記

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11.2.2 通過遠程醫療提高高血壓控制

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指南中推薦了一般和特殊合併症時的血壓閾值和目標(表 8)。

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參考文獻(略)

《2017 美國成人高血壓預防、檢測、評估及管理指南》由美國國立衛生研究院(National Institutes of Health,NIH)主導並委託美國心臟病學會 / 美國心臟協會(American College of Cardio logy/American Heart Association,ACC/AHA)制定,同時有 9 個美國相關的重要學會參加。由來自多個專業的 21位成員組成指南寫作委員會,歷時 3 年,完成 15個章節的高血壓指南編寫工作,與企業之間無利益關係。該指南依據了循證推薦作為臨床應用的推薦(提出的每條建議均含有推薦等級和證據水平)。該指南為存在心血管疾病(cardiovascular dise ase,CVD)風險的患者提供了臨床實踐建議,具有一定的權威性。

1 美國 2017 年 ACC/AHA 指南所做的重要修訂

(1)將高血壓診斷標準由 140/90 下移至130/80 mmHg。

(2)將高血壓患者的血壓控制目標全部定在< 130/80 mmHg(包括> 65 歲患者)。

(3)高血壓患者的治療基於雙重條件:即血壓水平和 10 年動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)風險。當血壓≥ 130/80 mmHg,如 10 年 ASCVD 風險< 10%應採取以生活方式干預為主的治療,只有當血壓≥ 140/90 mmHg 才可進行藥物治療;對血壓≥ 130/80 mmHg,10 年 ASCVD 風險> 10% 以及有心腦血管疾病的二級預防人群即可啟動藥物治療。這種理念其實與我國的治療策略是差不多的。

(4)血壓的評估基於血壓的監測方法和靶器官受損的程度:診室外血壓測量(動態血壓監測、家庭血壓監測)是推薦的,有利於白大衣高血壓和隱匿性高血壓的診斷。自動化診室血壓測量是臨床鼓勵採用的監測方法。在靶器官損害篩查中,對於心血管分層管理具有重要的意義和價值。

2 對美國 2017 年 ACC/AHA 指南的思考

美國指南的這種血壓分級理念和治療理念適合中國嗎?應該說,管理和預防的理念是非常可取的。我們的診斷目標是否需要下移至 130/80 mmHg,要看中國是否有相關隨機對照試驗的證據。現有流行病學研究顯示,我國血壓在 120 mmHg 以上的人群,臨床 CVD 風險隨著血壓的升高而上升,如能管理好 130/80 mmHg 這部分人群的血壓,將有利於減少高血壓的發生,但是否可以減少心腦血管事件,目前仍需要不斷積累證據。

美國指南對老年高血壓患者(> 65 歲)的目標血壓推薦為< 130/80 mmHg,而 JNC 8 推薦的目標血壓< 150 mmHg。時隔 3 年血壓下移了 20 mmHg,這種落差令人詫異。僅依據 SPRINT 研究(儘管是生活狀態良好的老年人)就積極進行了數值的改變,但 SPRINT 研究人群在隨機對照試驗中預先規定了很多條件。在真實世界中,老年人存在更多軀體和心理的複雜性,而這種"一刀切"的做法慎重程度欠佳,由此可能帶來老年人發病風險的提高。在我國會更加謹慎地對待這部分老年人的血壓管理。

3 美國 2017 年 ACC/AHA 高血壓指南的啟迪

(1)預防理念前移。

(2)血壓的診斷應採用被認證的合格的血壓測量設備和合適的血壓測定方法。

(3)診室血壓應與家庭血壓監測和動態血壓監測相結合,以排除和鑑別白大衣高血壓及隱匿性高血壓。

(4)干預時機:應依據血壓水平和 10 年 CVD風險雙重標準考慮藥物治療。

(5)干預治療:生活方式干預仍是有效的降壓方式。在藥物聯合治療方案中,以不同機制藥物的聯合最佳,以血壓水平決定選擇自由聯合或固定複方。

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