永恒201413947

保险公司在承保的时候没有义务去调取你的既往病例和病史，这个是投保人应该提供的最基本的资料。保险公司在出险的时候调查病例，这个是保险公司的责任这个环节叫核赔。保险公司是风险管理机构，需要在投保端规避风险，也需要在理赔端降低损失。

第一、我国的保险业投保的时候采取的是询问告知原则

保险合同是最大诚信合同，所以在订立保险合同的时候，应该是本着诚信的原则订立的。所以在投保的时候，保险公司会在订立合同的投保单上对于投保人和被保险人的健康状况和财务以及其他的一些保险投保相关做询问告知。

所谓的询问告知就是人家问什么你答什么就可以了，对于没有问到的一些事情不用去做告知。例如有一项询问“在最近五年内是否又住院史”，如果五年内有就告知，如果没有就不用告知。如果在十年前住院就不用告知，这是最基本的常识。还有一项是是否有如下症状、疾病或者是手术，里面的列明的内容需要仔细看，然后看是否有过，如果有就必须告知，即使是很多年之前发生过的疾病者症状也需要如实告知。将投保信息交由保险公司专业的核保人员进行核保。

如果进行如实告知之后，保险公司做出核保决定，正常承保就没有问题，未来即使是因为你告知的事项所导致的疾病理赔，保险公司也不得反言，必须理赔。如果没有告知，那就另当别论了。

如果在告知之后，保险公司做出核保决定提供既往病例，就需要客户自己调取病例交由保险公司继续核保。如果有必要，保险公司还需要针对客户的身体状况下体检函，再次进行风险识别和评估。

所以不是保险公司在投保的时候不调取病例，而是看核保情况再做出是否调取病例。

第二、两年不可抗辩条款，主要针对保险理赔

很多人对于这一条款的理解为，不做如实告知，只要超过两年之后，保险公司就必须按照合同理赔。如果你仔细看之后才发现，其实是错误的解读。正确的解读应该是：保险人已经知道客户未做如实告知而并没有解除合同并超过三十天的，保险公司不得解除合同，超过两年的保险公司必须理赔。前提条件是保险公司知道未如实告知，但是没有就未如实告知事项做任何动作的才可以理赔。

第三、保险公司理赔勘查也是为了保证保险的公平性，并降低保险公司不必要的损失

在发生保险理赔时，保险公司会根据提供的理赔病例和诊断报告判断是否在投保的时候有未如实告知项。

例如糖尿病，慢性肾衰竭，肝病等等，这些疾病有一个较长的发展期，如果在购买保险之后并在短期内发生理赔，或者是提供的病例和诊断报告显示，有较长的既往病史，但是在投保告知项里面并没有体现。保险公司就会考虑是否投保逆选择，是否带病投保。

保险公司在理赔的时候就需要调取既往的病例，进行核实，如果确有其事，理赔必然会比较麻烦。

保险公司是盈利性机构，不是慈善机构，为了保证公平性原则，保险公司对于每一宗理赔都非常的重视，要做到，能赔的一定赔，不能赔的坚决不赔。这样可以降低保险公司的损失，降低经营风险，对绝大多数投被保险人负责。

保险公司核赔调查：保险公司有专门的核赔调查人员，并且经验丰富，调取病例顺序先从大的医院开始，如果没有就会到一些专科医院。如果病例调取难度较大，会委托专门的调查公司进行调查。所以不要低估保险公司调取既往病史的能力。尤其是现在，只要你有疾病史一定会留下痕迹。

老炮认为，保险本身是一个好事，但是保险也有其最基本的规则，不要违反规则，在规则内我们可以保证自己的利益最大化。

保险老炮

我在平安保险公司干过，两年，最后我是接受不了才走的，客观的讲，保险本质并不坏，当然相对讲漏洞也有，有人曾经带律师来买平安保险，他不需要业务员讲解，只是律师把好几百页的合同看一遍，为什么说保险骗人的，是因为很多业务员脑袋里只有钱，只要有业绩有钱赚就行了，上级领导告诉你这个东西好，就行了，不需要了解那么多，只需要让客户知道想要的就行！我姐当时买保险，平安另一个人就说没事可以买，我姐做过甲状腺手术，有长年哮喘，我当时让我姐退了，我给我姐买一份，并且我去医院调病例，去医院花钱拉我姐姐复查，目的就是不要事后诸葛亮，我该交代的都交代了，为了就是让他们在理赔的时候无话可说，还有，我姑姑的单子，我姑姑买完了，我发现个问题就是我姑姑80岁的时候账户里没有一分钱，别说理赔了，啥也没有，而且这些问题都是我自己发现的，没有人告诉我，我让我姑姑退了，退保是会有损失的，然后我把损失的那部分钱我自己垫上不能让我姑姑损失，从我手里买的每一份保险我都要求他们知道的明明确确，正常的业务员是不告诉你那些不赔的，但我不正常啊，我都会说这个赔，其中这个不赔，到时候你别问我为什么，因为你没有买这一项！所以我这样的人业绩不好，领导也不喜欢，然后就走了，我客观的发表一下保险骗人这个误解，是因为你根本不明白你买的什么，那是因为根本没人讲明白你买的什么，你以为你买个啥都赔的，结果赔的时候没有哪一项！疯不疯！

暧沫29575716

讲个身边事儿，一朋友，去年2月买了一份大病医疗保险，其中甲状腺的系统疾病的等待期是120天，然后在130天左右，他去医院检查发现有甲状腺甲状腺乳头状癌，前前后后花了10万左右。然后又是治疗结束后才报的保险。所以保险公司派人前去调查，没发现之前的就诊记录什么的。从报案到调查到理赔一共10天。

像这种，保险肯定要去查，因为风险太大，可能是先知道有病才买的保险。

回归话题，为什么保险是之后才去查的。

一、如实告知病史是投保人的义务，保险公司作为一个公司，肯定会根据投保人的风险程度来做评估，能不能承保，保费多少。以防“逆选择”也就是先病后保。

二、精力和隐私问题，投保人人数太多，他们也不可能派人去查完每个人的过往后才承保，而且也是投保人的隐私，也不方便查询。至于发生事故后，能够查询，也是因为双方已经有了利益的关系，这些过往已经成为关键之一。而且保险公司去调取病历也要提供相关材料，比如患者委托书，索赔申请书等等。

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其实不少被拒赔的案子是因为投保人、被保险人的原因，包括隐瞒病史、带病投保、故意扩大损失、制造假材料等，这种情况一旦被查出，轻则拒赔，重则追究法律责任（已经赔出去了的）。有以上情况的，上法院投保人也基本都是败诉。

要是如实告知，不做假。属于保险责任的话。他们不敢不赔，敢不赔也还有保监、保协、法院等为你撑腰。

六神说

我妹夫有三高。稍微懂点的人都知道买保险是需要如实告知的，必要的时候还会去医院体检，情况严重的话好多保险也会拒保的。之前我妹夫想买保险就问过我关于这方面的问题，我告诉他一定要如实告知，免得后期有理赔纠纷。一段时间之后我听我妹说那个保险推销员跟他们说不用告知，说他有办法通过核保，我一听就告诉我妹离这样的人远远的，明显是只为赚钱不为客户利益着想的骗子。我其实比较认同保险的，无奈的是从来也没遇到过一个实事求是的保险人。

追风的墨墨妈

这种行业发展的负面问题之所以长期存在，并且积重难返，主要有三个方面的原因。

第一，是保险行业自身的原因。保险业在晚清时期进入中国，是最早进入中国的近代金融行业分支。其历史比银行，证券都要悠久。但是，发展却一直较为缓慢。到了民国时期，保险业沦为银行业的附庸。人身保险，长期滞后发展。解放以后，推行计划经济，保险曾经长期停办。改革开放以后，保险业重新开办。在这个时候，人寿保险行业引进了日本模式，主要的操盘人，是一批来自台湾的人寿保险行业从业者。这批从业者良莠不齐，有不少人意识到了当时中国保险一时的落后，并且借助这个机会，不规范的兜售保险。这可能和台湾本身较为浓厚的诈骗范围有关。也就是说从一开始，中国的人寿保险业，在根子上就出了问题。90年代的时候，这批台湾的培训师逐渐淡出。

但是，又形成了另外一个恶性的分级推销机制。在发达国家，保险也有非常成熟的推销员管理机制。推销员作为独立个体与保险公司签约，本质上是保险公司的代理人，并不是保险公司的雇员。每推销一笔保险，推销员本人可以从中获得高额的推销费用，美国这样的国家，平均费用为保费的40%左右。根据一般的经验，在美国，推销员只要能够找到25个稳定的人寿保险投保人，就可以获得一个非常体面的收入。但是在中国，情况却完全不同。推销员虽然在事实上是保险公司的代理人，但又在形式上成为保险公司的雇员。保险公司从两个方面盘剥推销员。一方面没有给予他们雇员相应的待遇，实行无底薪或者低底薪的管理模式。另一方面，又以他们是公司雇员为由，不给予高额的保险代理推销费用。实际上，保险公司内部的管理人员窃取了底层推销员的推销费用。最终结果就导致，保险推销员的招聘门槛不得不一降再降。实际上在美国这样的发达国家，保险推销员是一个高学历的岗位。但是在中国，却成了一个几乎无门槛的就业。这就必然导致，保险推销员本人，对于保险不是很了解，为了进行推销，在对外陈述产品情况的时候，不能如实和准确的表述，从而为之后的保险纠纷埋下了祸根。

资金管理能力差，投资回报率低，管理成本高，是中国保险公司的普遍现象。在发达国家，人寿保险公司是最主要的长期资金投资者，可以获得市场上最高的投资回报。但是在中国，保险公司主要的投资对象是国库券，收益非常低。从这个角度上看，中国的保险公司根本不具备金融行业的属性，因为缺乏资金运用能力。这就使得中国保单的成本要远高于同类型保单在发达国家的成本。近年来有不少大陆人前往香港购买人寿保单。除了有洗钱的原因之外，香港保单的这种经济优势也是一个重要因素。

在高成本模式下，又不顾一切的降低门槛，进行业务扩展，最后必然会使得索赔的数额超过保险公司的承受能力。为了解决这个问题，保险公司普遍采用的办法就是耍赖。实际上也就是民众常说的，以各种理由拒绝理赔。

其次，是政府监管不力的结果。保险业在中国金融行业当中的地位是比较低的。银行业历来是中国金融监管的重心。所以，政府对于保险业的发展不是太上心。对于保险业的负面影响，也不是太在意。再加上大部分保险公司都是国有企业，和原来保监会的机构人员有密切的人员交流。人情社会下，事情就变得更复杂。

最后，是整个社会对于商业保险的认知存在着严重的缺漏。从企业政府到民间都是如此。必须指出的是，如果一个人真正了解保险，就应该明白，在投保之前已经确诊的疾病是不可能获得保险理赔的。但是很多人有侥幸心理，希望在形成事实投保之后，获取保险公司的理赔。从这个角度看，这些投保人也不是无辜的。强化投资者教育，虽然已经被提了出来，但在事实上做得非常差。而且现在过于强调，由企业方面来进行这方面的教育，这种思路是有问题的。企业本身是利益相关者，在推行教育的时候肯定是有所偏向，难以正确的传达有用的信息。所以总的来说，对于商业保险在内的一系列金融教育应当是作为学校教育和社会教育的一个组成部分，不应当由金融企业来承担。政府在这方面的投入要增加。

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因为保险公司遵循的是最大诚信原则，也就是说投保人在投保的时候会填一个健康告知，按照健康告知上面的内容提示如实的告知保险公司你的身体状况。

如果在健康告知上面你的选项有勾选否的，那就要进一步详细说明状况，然后保险公司会有专门的核保部门来审核，有可能还要出示一张体检涵让投保人去医院体检一边，以便核保人员进一步确认，投保人的身体状况可能会有多大的风险，然后再判断应该给什么样的核保结论。

核保结论一般分为标体承保、延期承保、除外承保、拒保这几种。

如果健康告知没有问题了，保险公司也标体承保了，那么到时候理赔的时候就不至于出现纠纷，理赔就会很顺利，只要提供相应的理赔资料都可以顺利理赔。

保险公司之所以查之前的病例也是出于理赔的公平性，毕竟保险的原理简单来理解就是集齐一群健康的人的保费在一起，当这群人里面有人出险了，那么就从这笔钱里面拿出相应的钱给到出险的人，那么为了保证所有投保人的权利，调查病例也是保险公司应该做的工作，这样防止有人恶意骗保。

总结起来就是买保险的时候做到如实健康告知是投保人的义务，而出险调查也是保险的义务，只有双方遵循权利与义务的规则，才能减少保险理赔纠纷。

宁雪珍

两方面的原因，

1、最大诚信原则；

2、成本考虑。

保险购买的基础就是最大诚信原则，在投保过程中体现之一就是各种问卷，财务问卷和健康问卷。

财务问卷来确定这个投保人的家庭收入状况，这个保费支出是否合适，特别是过高的情况下，容易出现道德风险。

健康问卷，会很详细的询问投保人和被保险人的各项身体状况，要求我们如实告知。

如果存在异常，需要提取病历和相关资料，由核保部门确定是否能够购买相应的保险。

保险购买是一个商业行为，我们购买保险，实际上是提交申请。

跟保险公司说我们想要购买某款保险，要保险公司核实确认是否符合购买条件，最后保险公司出具核保结果。

结果可能是：

正常购买----标体承保、

不可以购买----直接被拒保或者延期，

有条件购买----做责任除外或者增收保费。

所以在投保时是需要投保人主动提供过往身体状况，如果有住院或者体检异常，需要递交保险公司核保。

如果投保人没有告知，就默认没有异常。

即使是去香港购买保险，香港号称的是严进宽出，购买时会更详细询问投保人过往的身体状况，也是基于投保人告知做出的，并不会调取每一位投保人的资料。

之所以这样做，一方面是商业伦理，正常的商业行为，会默认双方会遵行一些共同的规则。

另一方面则是出于成本考虑。

如果保险公司需要对投保人提交的任何资料都进行核实，成本将会无限提高，流程也会变得特别复杂，与之对应的就是保费上涨和程序复杂，会降低我们购买保险的意愿。

是的，成本，是一件很重要的事情。

且事实是并不是每一个理赔案件保险公司都会调取过往状况，会根据具体状况决定是否进行调查。

比如额度大小，小额一般不会进行调查；

比如理赔发生的时间，刚过犹豫期就出险，发生额度还较高，一般会调查。

还有理赔时提交的病例填写状况也会影响，比如病例写有多少年的病史之类的，铁定会被调查。

暂时想到的就这些。

投保时需要作为投保人的我们基于最大诚信原则告知过往身体状况来提交申请，理而赔时保险公司根据具体情况决定是否进行调查。

下里巴来的人

首先，在客户投保时保险公司给客户做了一个投保告知，就是保险公司做的一个初步筛查。这就相当于保险公司对你做了一个基础的调查，只是没有对调查的结果逐项核实。

其次，为什么保险公司不对投保人的告知进行逐一核查呢。原因在于逐一核查保险公司的成本很大。保险公司要到医院、体检机构、政府医疗机构、医保机构等去查询。耗费很多的人力物力，成本都会加到保费里面去，而且从全国范围内，每天都有很多客户买保险，如果每个人投保时，保险公司都去调查病历，保险公司估计过不了几年就会被合并。

那么，为什么会理赔时核保呢，因为理赔毕竟是少数，核起来成本会有所减少，而且投保时被保险人会有刻意隐瞒实情的，保险公司也是以盈利为目的的企业，所以肯定也不愿意多出钱。 所以，涉及到理赔时候，出于经营风险的防范，保险公司是一定会去查过往病史的。相对于总的投保人数来说，实际理赔的人数毕竟是少数，在这个环节再投入成本去查病例，比投保时调查的成本就要小很多了。

因此，个人而言，投保人和保险公司需要双方遵循“买者自负，卖者有责”的原则，各自履行自己的责任，投保人在购买保险时只要做到如实告知，不恶意骗保，真到理赔的时候，合同上该赔的，保险公司都会赔付给客户。

理财经理边晓斌

妻子￣朋友在威海新华人寿做保险，她自己描述是已做到什么主任级的。天天来我工厂劝服我妻子买保险。我们无暇去应付她，就委屈着为儿子买了一份险，第一年交三干三。过了￣年，在村里交的新农合被停了，原因是因为给儿子买的这份商险。我们找保险公司交涉，众口￣个回答⺀不可能和没听说。都发生了还不可能？我们无非就是想让保险公司邦忙谘询一下，看问题究竟出在哪里？可保险公司就能给这么一个回答。无奈我们只能退保。最后退了一干三百元。问为什么扣这么多，回答说替我们保管了，收保管费用。钱被你们用了￣年，居然收我们费用？真是￣群流氓。事情过去六年了，前段时间那个拉保险的又打电话让我妻子参加理财，还骗个沒完了？

厚德载物57702

首先，我们要明确：在投保时我们都会被要求填一份健康告知，而这个健康告知必须按照上面的内容做到如实告知，一旦做了如实告知，保险公司就会进行核保，核保时保险公司会要求提供病历、体检报告等，之后保险公司会根据提交的资料做出拒保或安排体检、承保等决定。所以，保险公司不是不查你的病例，而是需要你先做如实告知。

但是，现在很多保险公司的代理人员为了防止客户被拒保，会授意客户甚至欺骗客户不要做如实告知，因为他们挣的是当下的钱，而理赔结果如何与他们无关，发生理赔的时候他们甚至已经不在这个公司或者不在这个行业了。而且保险代理人员的这种行为并不仅仅来源于底层代理，很多是高职级的管理人员自上而下的授意。因为新进代理人员的每一张保单都和管理人员是有直接关系的，因此就主观意愿上来讲他们不愿意放弃任何一张可能承保地单子。因此，在新代理人员入职之后，我们可以看到几乎没有相关的核保合规的培训，也没有健康告知的讲解，甚至在新代理提出疑问时也会一笔带过的让他们全部填“是”。

其实，作为消费者真正想要欺骗保险公司的人并不多，个别杀妻骗保的除外，大部分投保人是抱着真诚的想要得到保障的意愿购买保险的。但是由于信息的不对称性，作为消费者大众很多人并不懂得如何做健康告知，甚至有的人都没看过健康告知，直接由保险代理人员代填。这就给那些迫于压力、一心只想成交的代理人很大的操作空间。

因此，我在此提醒朋友们，投保时多问多看多选几个代理人，健康告知一定要自己过目一遍，不要被代理人牵着鼻子走。

我是保险解密局，用专业破解保险迷局。

關鍵字: 病例 社会保险 理赔