案例經過
夜班審核血常規報告時，一份“三系減少查因”的報告引起了我的注意，結果如下：
圖1 患者血常規結果
這樣的結果通常與血液系統或肝臟疾病有關，但儀器並沒有提示原始幼稚細胞，難道是肝病患者？
按複檢規則進行推片鏡檢，DI60預分類結果未發現原始幼稚細胞，但中性粒細胞卻有些異常，如下圖所示：
圖2 DI-60中性粒細胞預分類結果
可見中性粒細胞的核分葉增多，提示核右移。難道是巨幼細胞性貧血？但MCV卻正常。
查看紅細胞，可以看到雖然大部分的紅細胞體積正常，但也有少量的大紅細胞。
圖3 DI-60紅細胞結果
綜上所述，外周血表現符合巨幼細胞性貧血，於是在備註中描述自己的發現並建議 相關檢查。
兩天後，想起來驗證自己的結論，但發現沒有相關檢查結果。難道是沒看到備註？
於是查詢了患者的醫囑，發現居然申請了甲氨蝶呤藥物濃度檢測。
案例分析
甲氨蝶呤是一種抗腫瘤藥物，除此之外，它還被廣泛用於類風溼關節炎、頑固性銀屑病、銀屑病性關節炎、皮肌炎等免疫性疾病。
甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，主要抑制二氫葉酸還原酶，使DNA合成受阻，進而抑制細胞的分裂與增殖。
該藥如果每週只用小劑量的話，很少會產生嚴重的副作用。但常見的副作用有：口腔潰瘍或口炎、胃部不適、噁心、食慾減退，以及肝臟轉氨酶升高(肝功能損害)，偶爾出現血小板減少、脫髮、肺纖維化等。
甲氨蝶呤首次口服劑量常為5~10mg(每片的藥量是2.5mg)，每週1次(請注意，不是每日服用)。
本例患者就是因關節痛10餘年，當地醫院診斷為“類風溼關節炎”。近一個月開始服用甲氨蝶呤
每日2片，並出現了口腔潰瘍。正是這種超劑量的使用，導致了明顯的副作用。入院後，停甲氨蝶呤並予以升血小板藥和葉酸進行拮抗。十天後，患者血常規結果明顯改善，中性粒分葉明顯減少。
總 結
巨幼細胞性貧血是由於核酸合成障礙所致的貧血性疾病，通常是由葉酸或維生素B
12缺乏引起。葉酸缺乏時，外周血會相繼出現粒細胞核分葉過多，大橢圓形紅細胞，骨髓象巨幼變。尤其在葉酸缺乏所致巨幼貧中，中性粒細胞核分葉過多往往是其早期徵象。
由於本例MCV正常，這種情況下巨幼貧的有關表現容易被忽視。而自動閱片機的這種整體呈現功能，使核分葉過多的現象集中凸顯出來，有助於避免漏檢。
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