血脂異常會增加動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險是個不爭的事實，指南也普遍明確提出對高血脂或高危人群進行降脂治療。然而，對於高危人群的界定，現有指南和風險計算器都主要基於10年風險。那麼，膽固醇水平略微升高或看似正常，會在多大程度上影響人們一生的心血管風險？
《柳葉刀》最新發表的研究提出，與血脂相關的心血管疾病的終生累積風險可能被低估了，尤其是在年輕人中，而且哪怕低於現有指南中的理想血脂水平，長期風險也會日積月累。
建模評估，彌補長期數據的缺乏
在整體人群中，血脂濃度和更長期心血管結局相關性的數據並不多。為了填補這方面的空白，來自德國漢堡大學心臟與血管中心（University Heart & Vascular Center Hamburg）領銜的團隊，通過歐洲、澳大利亞和北美共19個國家的心血管風險數據集，開發了心血管疾病長期風險的評估模型。
源數據包括了研究開始時沒有心血管疾病的近40萬人，女性佔48.7%，中位年齡為51歲，中位隨訪時間為13.5年，最長達43.6年。數據集分為了建模和驗證兩部分。
所關注的血脂指標為非高密度脂蛋白（HDL）膽固醇，即“好膽固醇”以外、具有促動脈粥樣硬化作用的脂蛋白總量。根據心梗、不穩定型心絞痛等冠心病或缺血性中風（腦梗）這些主要心血管事件來判定心血管風險。
終生累積風險遠高於10年風險
評估模型顯示，當非HDL膽固醇水平超過2.6 mmol/L時（低於中國指南建議的理想水平＜3.4 mmol/L），一個人的ASCVD（研究中主要是冠心病或缺血性中風）風險隨之升高，且隨著時間的推移持續升高：
非HDL膽固醇為2.6-3.7 mmol/L，女性和男性30年風險都增加10%。
非HDL膽固醇≥5.7 mmol/L，女性和男性30年風險都幾乎翻了一番，分別大幅升高90%和130%！
▲不同血脂水平組的心血管疾病風險，非HDL膽固醇水平越高，30年後風險升高越多。（圖片來源：參考資料[1]）
值得注意的是，無論男女、血脂高低，非HDL膽固醇水平對最年輕人群的影響幅度都最大，高於平均程度。比如，非HDL膽固醇≥5.7 mmol/L，＜45歲的女性和男性30年心血管風險分別增加3.3倍和3.6倍！
相反，非HDL膽固醇水平降低50%，75歲時的ASCVD風險則明顯降低。例如，45歲以下的女性，如果非HDL膽固醇為3.7-4.8 mmol/L，且至少有兩個其他危險因素（如吸菸、糖尿病、體重超標、高血壓等），到75歲時發生心血管事件的概率約為15.6%，但如果設法減半，則風險降低為3.6%。對於男性或同時合併有2個或更多心血管危險因素的人群，降脂干預的絕對風險改善程度更大。
研究通訊作者，德國漢堡大學心臟與血管中心Stefan Blankenberg博士指出，“越早降低膽固醇濃度，風險降低越明顯。”
需要提前吃降脂藥預防嗎？
這項大型研究再次強調了膽固醇是心梗和中風的主要危險因素。專家也普遍認可控制膽固醇的長期影響，但對於是否需要提前那麼多年進行藥物干預，尤其在那些10年風險低但終生風險高的年輕群體中，則是一個有待探討的重要問題。
在同期發表的社論中，愛荷華大學（University of Iowa）的 Jennifer Robinson博士贊同在10年風險較低時就進行早期降脂干預可能有益，但也補充指出，早期干預還需要考慮長期用藥的風險。“儘管在長達7年的隨訪中，高強度他汀類藥物表現出了與中強度他汀類藥物或安慰劑相似的安全性，但對於幾十年的長期治療，尚無隨機對照試驗的長期安全性數據。如果發生不良事件，它們會改變藥物的獲益-風險比。”
牛津大學（University of Oxford）流行病學教授Colin Baigent和Jane Armitage也認為，“這是一篇重要的論文。”從中年開始服用他汀類藥物可能是一項長期健康投資，挑戰在於，很多健康人未必願意從中年早期開始服用他汀類藥物，而且由於多種原因，臨床實際情況中，很難達到非HDL膽固醇降低50%的效果。
牛津大學心血管教授Paul Leeson表示，“在將這些發現納入醫學指南之前，瞭解如何有效降低年輕人群膽固醇，是否必須數十年服藥才能做到這一點，是需要考慮的重要因素。”
目前中國指南推薦，臨床醫生根據個體血脂和其他危險因素的情況，綜合評估ASCVD危險程度來決定是否啟動藥物調脂治療，低密度脂蛋白膽固醇≥4.9 mmol/L或甘油三酯≥7.2 mmol/L可直接列為高危人群。此外，無論是否選擇藥物調脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式，比如少吃含飽和脂肪酸和膽固醇的食物，維持正常體重，每週5~7 天、每次30 min中等強度運動，戒菸戒酒。
[1] Brunner FJ, et al., (2019). Application of non-HDL cholesterol for population-based cardiovascular risk stratification: results from the Multinational Cardiovascular Risk Consortium. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)32519-X.
[2] Robinson JG, et al., (2019). The next treatment paradigm in cardiovascular prevention?. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)32949-6.
[3] Study: Lifetime Risk Matters in Lipid Management. Retrieved Dec 4, 2019, from https://www.medpagetoday.com/cardiology/dyslipidemia/83673
[4] expert reaction to study estimating link between cholesterol levels and risk of heart disease and stroke. Retrieved Dec 4, 2019, from https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-study-estimating-link-between-cholesterol-levels-and-risk-of-heart-disease-and-stroke/
[5] 中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）
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