吳昆明123------

段醫生答疑在線🔑打胰島素需要口服降糖藥🔑

大多數情況下，糖尿病患者在注射胰島素的同時，聯合口服降糖藥效果更好，比如二甲雙胍、阿卡波糖、促胰島素分泌藥（磺脲類和格列奈類）等。

一、胰島素和口服降糖藥聯合應用優點

（1）胰島素和口服藥的作用機制不同，聯合降糖效果更優，並減少胰島素的用量。

二甲雙胍：提高胰島素的作用效果，減輕胰島素抵抗；減少胰島素用量，使降糖效果更好。

阿卡波糖：減少腸道吸收食物中的葡萄糖，降低餐後血糖。

促胰島素分泌藥，磺脲類（格列美脲）和格列奈類（瑞格列奈）：促進胰島β細胞分泌胰島素，減少胰島素的用量。但要注意低血糖的發生。

胰島素增敏劑（吡格列酮）：提高胰島素的降糖效果。

（2）減輕胰島素的副作用：

①胰島素聯合口服降糖藥，胰島素用量減少，血糖波動小，降低低血糖發生風險；②胰島素可以導致體重增加和水腫，而二甲雙胍和阿卡波糖能夠在一定程度上避免體重增加，甚至減輕體重。

（3）口服降糖藥，儘早聯合胰島素，有助於 避免或延緩口服降糖藥失效｡

所以，胰島素和口服降糖藥的聯合應用原則：

（1）注射長效或者中效胰島素，可以和任何一種口服降糖藥物聯合使用，也可以同時使用兩種或兩種以上不同作用機制的口服降糖藥物。

（2）注射短效和速效胰島素，可以和二甲雙胍、阿卡波糖中的一種或兩種聯合使用。一般不建議同時使用磺脲類或格列奈類促胰島素分泌劑。

（3）注射預混胰島素，也可以與二甲雙胍、阿卡波糖中的一種或兩種聯合使用｡

段醫生特別提醒：

（1）首次診斷的2型糖尿病 ，如果大於糖化血紅蛋白≥9%，最好使用胰島素強化治療替代β細胞分泌胰島素的功能， 進而恢復部分β細胞的功能。

（2）口服藥，尤其是二甲雙胍，只要沒有禁忌症，不管有沒有用胰島素，應該自始至終的服用。

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段醫生答疑在線

這倒不是，很多患者都是即打胰島素，也口服降糖藥的。有時候兩者配合起來，可以起到事倍功半的作用。也不存在打了胰島素，就停不下來了，或者不能口服降糖藥的事情。

對於很多血糖指標非常高的患者，如空腹血糖達到了11.1毫摩爾每升，必須用胰島素儘快將血糖降下來。因為高血糖狀態持續下去，對這部分患者的傷害實在是太大了，高糖毒性還會直接損傷胰島細胞分泌胰島素的功能。胰島素是降糖效率最高的藥物，此時必須用胰島素強化降糖效果，讓這些患者早日脫離高糖毒性的危害。

待血糖降下來之後，我們就可以慢慢減少胰島素的用量，通過口服降糖藥來控制血糖了。很多患者血糖平穩之後，還可以撤掉胰島素。

有些患者還需要胰島素與口服降糖藥的相互配合，來控制血糖。特別是那些有胰島素抵抗的患者，需要在打胰島素的同時，口服二甲雙胍等可以提高胰島素敏感性的藥物。這樣做既可以減少胰島素的用量，又可以發揮口服降糖藥的優勢，起到一加一大於二的功效。

藥說兒

糖尿病是一種以長期高血糖為特徵的代謝紊亂性疾病，由於胰島素分泌缺陷或（和）其生物作用受損引起。在沒有典型症狀時，如果反覆檢測空腹血糖≥7.0mmol/L，或（和）餐後兩小時血糖≥11.1mmol/L即可確診為糖尿病。糖尿病併發症多，持續高血糖與長期代謝紊亂可導致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經系統的慢性損害和功能障礙。

糖尿病分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型糖尿病也稱胰島素依賴型，好發於青少年，體內的胰島素分泌絕對不足，必須直接補充外源性胰島素才能使體內的葡萄糖完成正常代謝。Ⅱ型糖尿病也稱非胰島素依賴型，患者體內也會出現胰島素分泌不足，但分泌胰島素的胰島B細胞仍有功能，可以通過口服藥物刺激其分泌增多。對於Ⅱ型糖尿病患者，應首選調節飲食和口服降糖藥，必要時也需選擇注射胰島素控制血糖。

使用降糖藥可能會出現一些不良反應，患者應注意合理使用降糖藥。

1. 掌握正確的服用方法

不同的降糖藥，服用時間和服用方法有所不同，患者需要遵醫囑合理服用。

2. 注意聯合用藥的危害

由於藥物聯用會加重不良反應，聯合用藥需謹慎。

3. 合併其他疾病的選擇用藥

糖尿病合併高血壓的患者，最好不用β-受體阻斷劑（普萘洛爾等），因降糖藥可能引起低血糖，而β-受體阻斷劑會掩蓋其臨床症狀，導致嚴重後果；選用二甲雙胍者，需要配合服用維生素B和葉酸；腎功能損害嚴重者，需要選用胰島素治療。

糖尿病與不良的生活方式有很大關係，除了藥物治療外，改善生活方式也是必不可少的輔助措施。只有在節制飲食、加強運動、密切監測、合理用藥、調節情緒等方面的共同作用下，才能讓血糖更平穩。

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2糖尿病患者在一些情況下，需要暫時使用胰島素控制血糖，待病情平穩後，可以停用胰島素，改為口服降糖藥物控制血糖。

1、胰島素強化治療者：對於一些新診斷2型糖尿病患者，由於剛起病時血糖濃度較高，需要使用胰島素來儘快將血糖控制好。因為對於這類新發的血糖較高的患者，他們還殘存一定的胰島功能，這時候啟用胰島素強化治療，可以儘快降血糖控制平穩，減輕糖毒性對胰島的損傷。糖尿病患者經過一段時間的胰島素強化治療，病情穩定後，可以根據病情，調整降糖方案，如將胰島素改為口服降糖藥物，也可以控制好血糖。

2、當2型糖尿病發生糖尿病酮症酸中毒時，病情危急，如果不能及時控制病情，可能會給患者造成生命危險，這時候需要使用胰島素儘快將血糖控制平穩，避免危險發生。因為胰島素就是人體自身可以分泌的激素，是人體內唯一可以直接降低血糖的激素，使用外源性胰島素降低血糖時最直接最有效的方法。

3、當糖尿病患者需要進行外科手術的時候，也需要暫時使用胰島素來控制血糖。因為糖尿病患者在圍手術期，會造成血糖波動，而且糖尿病患者術後將血糖控制平穩也有利於傷口恢復，減少不必要的術後併發症。手術對於患者來說，是一種應激，人體在應激狀態下，交感神經興奮，會直接抑制胰島素分泌，而且會使具有升糖作用激素分泌增加，導致血糖波動。待糖尿病患者手術後病情穩定後，便可將胰島素改為以往的控糖方案，如通過口服降糖藥物控制血糖。

糖尿病之友

打過胰島素的2型糖尿病患者可能都在聯合使用口服降糖藥物，這在臨床上是非常常見的現象。因為口服降糖藥和注射胰島素是互補的，很多患者都是在降糖藥物控制不住血糖的時候再加上胰島素的。

打胰島素就不能口服降糖藥了嗎？

2型糖尿病是一種進展性疾病，如果單純的生活方式干預不能使血糖控制達標，那麼應該開始降糖藥單藥治療，首選二甲雙胍。如果單獨使用二甲雙胍血糖仍未達標，那麼可以二聯治療，加用胰島素促泌劑、胰島素增敏劑和α糖苷酶抑制劑等。如果二聯治療仍不達標，則選用不同機制的三種降糖藥進行三聯治療。如果三聯治療仍不達標，則應該將治療方案調整為基礎胰島素加餐時胰島素或者每日多次預混胰島素治療。在採用多次胰島素治療時除了應停用胰島素促泌劑外，和其他口服降糖藥聯用不受影響。

下面我們瞭解一下什麼叫基礎胰島素、餐時胰島素和預混胰島素。如上圖，基礎胰島素也就是我們常說的中長效胰島素，注射一針管一天的基礎胰島素需要，如來得時。餐時胰島素指短效胰島素或速效胰島素（如普通胰島素），起效快，維持時間短，主要用於降餐後血糖或臨時血糖升高時使用，除了普通胰島素可以靜脈用，其餘所有胰島素都只能皮下注射。預混胰島素就是把基礎胰島素和餐時胰島素按比例預混到一起，使用更加方便，如諾和銳。

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汪醫生小課堂

當然不是這樣的。

首先明確什麼樣的人需要打胰島素。胰島素的適應症：一是所有1型糖尿病和妊娠期高血糖應接受胰島素治療，其中急性起病和b細胞明顯不足的慢性起病1型糖尿病患者要求終生胰島素治療。二是2型糖尿病患者發生下列情況需要胰島素治療，1.高滲性高血糖狀態、乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或反覆出現酮症。2.血糖控制不達標的增殖型視網膜病變。3.神經病變導致嚴重腹瀉與吸收不良綜合徵。4.合併嚴重感染、創傷、手術、急性心肌梗塞及腦血管意外等應激狀態。5.肝腎功能嚴重不全。6.妊娠期及哺乳期 7.多種口服降糖藥治療血糖仍不達標。8.顯著消瘦的或某些新診斷嚴重高血糖2型糖尿病，部分2型糖尿病患者用較大劑量短期胰島素強化治療可明顯改善b細胞功能，以後對口服降糖藥仍有良好反應。9.同時患有需用糖皮質激素治療的疾病。

一般口服多種降糖藥，不能使血糖達標的2型糖尿病患者，在維持原口服降糖藥藥量的基礎上，加睡前注射一次中效胰島素或長效胰島素類似物，起始量依血糖水平，一般為0.1～0.3U／kg逐漸加量，日最大量不超過0.5U/kg。大多數患者的空腹血糖可達標，也可改善口服藥的效果，逐漸使日間的血糖達標。如聯合治療餐後血糖不能達標，應在相應餐前加用短效或速效胰島素；也可每日多次注射治療。

切記一定要逐漸加量胰島素，防止低血糖的發生

包子包培鋒

目前，治療糖尿病的藥物分為口服和注射兩種劑型。常用口服劑型有二甲雙胍，主要通過減少肝糖的輸出及改善外周胰島素抵抗而降低血糖；磺脲類（格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等）和列奈類（瑞格列奈、那格列奈）主要是通過刺激胰島β細胞使得胰島素分泌增加；α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖，伏格列波糖等）主要是通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐後血糖；還有一類列酮（羅格列酮、吡格列酮）主要是通過改善胰島素的敏感性而降低血糖。而胰島素由於由於口服後化學結構被破壞而失去降糖作用，故只有注射劑型。胰島素分為基礎胰島素（中效人胰島素和長效胰島素類似物）、餐時胰島素（短效胰島素）和預混胰島素（短效和中長效混合物）。

糖尿病分為1型糖尿病和2型糖尿病，由於1型糖尿病是由於先天胰島β細胞功能喪失所致，故需要終身應用胰島素。而2型糖尿病也是一種進展性疾病。當口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時，仍需使用胰島素，以控制高血糖，並減少糖尿病併發症的發生危險。那麼使用胰島素時，還需要應用口服降糖藥物嗎？

《中國2型糖尿病防治指南》2017版指出，當口服降糖藥療效不佳時（血糖不能達標），可以開始口服降糖藥和胰島素聯合治療。

二甲雙胍

由於二甲雙胍可以

胰島素促泌劑（磺脲類和列奈類）

（1）當僅使用基礎胰島素治療時，中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射，保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。

（2）

胰島素增敏劑（列酮類）

羅格列酮和吡格列酮可以改善胰島素的抵抗，增加胰島素的敏感性，和胰島素聯用時，能夠提高胰島素的療效。因此，二者可以聯用。

α-糖苷酶抑制劑

總之，2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，即可開始口服降糖藥和起始胰島素的聯合治療。

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劉藥師話用藥

一、 糖尿病的藥物治療主要是降糖藥和胰島素治療。打胰島素的同時是可以口服降糖藥物的。同時在2型糖尿病治療中，降糖藥物二甲雙胍同時起著很重要的地位。從下面“2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑”中就不難看出打胰島素時可以口服降糖藥及降糖藥二甲雙胍的重要地位。

二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑：2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯合治療。

①生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終。

②如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。

③如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行二聯治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑（二肽基肽酶4抑制劑）、TZDs（噻唑烷二酮藥物）、SGLT2抑制劑（鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑）、胰島素或GLP-1受體激動劑。

③三聯治療：上述不同機制的降糖藥物可以三種藥物聯合使用。如三聯治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日多次預混胰島素）。

三、如上所述不難看出，打胰島素同時可以口服降糖藥。同時糖尿病的治療是綜合治療，不能僅僅依靠口服降糖藥物和胰島素。

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這個問題不能用能與不能來簡單地回答，因為它們不是對立的，是要分情況來區別對待的，要根據患者的具體情況來制定控制血糖的方案，而控制血糖無外乎胰島素治療和口服降糖藥治療。

胰島素治療很好理解，因為糖尿病之所以發生，就是因為體內的胰島細胞不能分泌足夠的胰島素，導致血糖不能被充分利用而導致的血糖升高的一種疾病。既然胰島素不夠用，缺多少補多少是最直接的辦法，胰島素治療即是如此。

而口服降糖藥治療就比較複雜，根據藥物起作用的機理不同，分為幾大類：

促進胰島細胞分泌胰島素的藥物，比如常用的格列吡嗪、格列齊特、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈等；

• 減少小腸對食物中葡萄吸收的藥物，比如阿卡波糖，伏格列波糖等；
• 減少肝臟中貯存的葡萄糖釋放、增加組織器官對血糖利用的藥物，比如二甲雙胍等。
• 提高胰島素的敏感性，消除胰島素抵抗，提高胰島素利用率的藥物，比如羅格列酮、吡格列酮等。

瞭解了這些知道，就知道了胰島素與口服降糖藥起作用的機制完全不同，並不會有任何衝突，相反根據患者病情的需要可以兩者一起用，並搭配出多種方式控制血糖的方案。

比如患者比較胖，存在胰島素抵抗，單用胰島素會因為胰島素抵抗的存在而效果不佳，此時可配合提高胰島素敏感性的口服藥。

比如患者患病年限較長，胰島功能較差，此時口服促進胰島素分泌的藥物效果往往不好，此時注射長效胰島素提高患者的基礎胰島素水平，即可大大提高口服降糖藥的效果。

綜上所述，注射了胰島素需不需要加用口服降糖藥，口服了降糖藥是否還應使用胰島素，是根據病情需要決定的，兩者不是簡單的對立關係，而是相互合作讓患者獲得最好治療效果的關係。

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天天聽健康

（醫患家特約回答：山東省千佛山醫院平原醫院臨床藥學室 高麗麗）

糖尿病是以慢性高血糖為特徵的慢性或終身性代謝性疾病，由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷引起。降糖藥有胰島素、口服降糖藥（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑、雙胍類、TZDs（噻唑烷二酮類）、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑）及GLP-1受體激動劑。那麼，打胰島素就不能口服降糖藥了嗎？

糖尿病可分為1型和2型兩大類：

①1型糖尿病者需依賴胰島素控制高血糖，並降低糖尿病併發症的發生風險；2型糖尿病者當口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時，仍需使用胰島素以控制高血糖，並減少糖尿病併發症的發生危險。

②2型糖尿病是一種進展性的疾病，在其自然病程中，胰島β細胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進展，對外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大。所以，在臨床上常需口服藥物間及口服藥與注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動劑）的聯合治療。

③胰島素常與二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑聯用；基礎胰島素可與磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑、雙胍類、TZDs、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑聯用。除基礎胰島素外，不建議其他胰島素和胰島素促泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）聯合使用，主要是因胰島素促泌劑不良反應與胰島素一致，為低血糖和體重增加。

由上可知，打胰島素可以口服降糖藥，但需注意低血糖等不良反應。

參考文獻：

1中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜誌,2018,10(1):15-17

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6成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議[J].中國糖尿病雜誌,2017,25(1):4

關鍵字: 降糖藥 胰島素 健康