爱口腔摘自《山东大学学报》
现代根管治疗需要正确的临床诊断、规范化操作，以及所有根管的充分预备和充填。偶尔出现的根管变异增加了治疗难度，如果遗漏根管就会导致治疗失败，所以对根管系统准确预判和必要的辅助检查以及对治疗过程中出现的不寻常形态的重视能够避免遗漏根管，提高治疗成功率。上颌第一恒磨牙解剖通常为3个牙根、颊侧2个、腭侧1个。Kim等通过锥束计算机体层摄影术对814颗上颌第一恒磨牙扫描，未发现1例腭侧根管变异。目前对上颌第一恒磨牙近颊根解剖的研究报道较多，但腭侧牙根及根管变异相关报道较少。本文报道上颌第一恒磨牙4根4管2例，为上颌第一磨牙根管变异的诊断及治疗提供参考经验。
一 病例报告
1、基本情况病例1，患者，男，60岁，2016年3月因右上后牙夜间痛来聊城市人民医院口腔科就诊。患者长期右上后牙食物嵌塞及冷热不适感，3d前出现夜间痛及自发性疼痛。检查：右上第一磨牙及第二前磨牙之间大量食物嵌塞，右上第一磨牙近中深龋洞，探查可及髓腔引起疼痛，冷诊热诊疼痛，可引起同侧头面部疼痛，持续数10 S，叩诊稍不适，无松动。x线片可见：右上颌第一磨牙近中可见与髓腔相连的大面积低密度影像，根尖未见明显低密度影像，腭根影像似乎偏向远中，怀疑有两腭根(图1A)。CBCT：横断面可见清晰4管影像(图1B)，重建可见4个牙根(图1C)。诊断为右上第一磨牙慢性牙髓炎急性发作。
图1病例一 诊治过程示意图 A：术前X线片
图1病例一 诊治过程示意图 B：术前CBCT横断面
图1病例一 诊治过程示意图 c：术前CBCT三维重建
图1病例一 诊治过程示意图 D ：试尖片
图1病例一 诊治过程示意图 E ：根充后冠修复
图1病例一 诊治过程示意图 F：术中髓腔照
病例2，患者，女，42岁，2016年6月因右上后牙腭侧反复肿胀来聊城市人民医院口腔科就诊。患者右上第一磨牙两年前在外院根管治疗后长期咬合疼痛，腭侧牙龈反复肿痛3个月。检查：右上颌第一磨牙腭侧牙龈可见一瘘管，咬合面大面积银汞充填物，叩诊不适，咬诊疼痛，无松动。x片示：右上颌第一磨牙根充不完善影像，根尖周阴影，近中疑似遗漏一根管(图2A)。
图2病例二诊治过程示意图 A：术前x线片
图2病例二诊治过程示意图 B：诊断丝x线片
图2病例二诊治过程示意图 C：试尖片
图2病例二诊治过程示意图 D：根充片
图2病例二诊治过程示意图 E：术中髓腔照
2、治疗甲哌卡因局部麻醉，假壁制作，放置橡皮障，常规开髓揭顶，发现腭根均不同于以往位于基本中间的位置，或多或少偏向一侧，探针提拉发现开髓揭顶不完全，修整髓腔开髓洞型，DGl6根管探针探查根管口，发现腭侧均有2个根管，似2个颊侧根对称，超声振荡髓室底，未找到近中颊侧第二根管，弗玛开口锉预备根管人口上段，10号02锥度k锉测量4根管长度，插入诊断丝定长(图2B)，MTWO机用镍钛器械配合EDTA根管预备，全程次氯酸钠和生理盐水交替冲洗，预备至25号06锥度，超声根管荡洗，纸捻干燥根管，试主尖(图1D和图2C)，热牙胶连续波充填，术后x片显示恰好充填(图1D)。流体树脂封闭根管口，树脂冠部充填。1周后患者无不适，行冠修复。术后3个月复查，患者无不适，x片示正常(图1E)。
二 讨论
上颌第一匣磨牙的开髓洞形为三角形，基本位于斜嵴的近中，偏向颊侧，这是基于上颌第一磨牙仅有3个根管的认识，而现代牙体解剖学研究发现上颌第一磨牙的髓腔为矮立方形，93％的髓底为四边形，仅6％为三角形。
上颌第一磨牙3个牙根的x片影像是颊侧双根长度相似较腭根短，腭根多粗大位于颊双根的中间，沿着牙周膜的外形线多能描绘出3根的外形，但是病例一中的腭根影像偏向远中，疑似与远颊重叠，近中能看到还有长出近颊根的根管影像，不同于传统上颌第一磨牙的x线片影像，所以建议患者拍摄CBCT，证实上颌第一磨牙的4根4管的解剖，开髓洞型也由传统的三角形变成四边形，开髓洞型与髓室外形一致，揭顶完全，髓室底呈现出X型的四根管连线(图1F、图2E)，不同于以往三根管的Y型。
上颌第一磨牙根管变异多发生在近颊根和远颊根，腭根多为1个，而且每个腭根只有1个根管，出现上颌第一磨牙有2个腭根的情况较少见，结合本组病例，笔者认为临床操作时做到以下几点可以不遗漏变异的根管：
① 仔细阅读术前x线片，如果发现不同于一般的影像，可以多角度拍摄加以对比，必要时拍CBCT。
② 开髓揭顶要彻底，髓室底形态连续，颊侧双根位于暗线的两边，腭根管口一般位于暗线的顶端，基本在两颊根的中间，如果偏向近中或者远中，提示对侧可能有第二腭根。可以先按照传统标准开髓，然后随时调整。
③ 配合超声振荡和显微镜，去除髓石以及钙化牙本质，避免遗漏根管，提高非常规解剖牙齿的根管治疗成功率。
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