一名64歲黑人男性，因喉頭水腫、吞嚥困難和流口水入急診室搶救，既往病史複雜，有藥物濫用史但無用藥記錄。曾服用賴諾普利，停用藥後糾正血管性水腫非常困難，住院10天症狀無改善，最終經鼻氣管插管等措施症狀改善。導致患者嚴重喉頭水腫的原因是什麼？ ACEI對不同種族人群有何特殊反應？讓我們一起看看Medscape發表的這則罕見案例吧，病例作者是來自美國霍華德（Howard）大學的Patricia Ayuk Noumedem教授團隊。
病情簡介
患者，黑人男性，64歲，因喉頭水腫、吞嚥困難和流口水（見下圖）入急診室就診。
既往史
患者既往有高血壓、糖尿病、藥物濫用（海洛因）、抑鬱症、精神分裂症和酗酒，以及舌頭腫脹和呼吸不暢等病史。患者無家庭用藥的記錄，但曾服用賴諾普利。患者入院時給予地塞米松、苯海拉明、芬太尼靜脈滴注、咪達唑侖靜脈滴注、異丙酚靜脈滴注、苯腎上腺素靜脈滴注、氨氯地平、卡維地洛、肼屈嗪、沙丁胺醇、葡萄糖酸鈉、肝素、法莫替丁、對乙酰氨基酚等藥，以及機械通氣治療。
體格檢查
患者唇、舌和喉頭腫脹，咽部水腫；呼吸和心血管系統檢查提示雙心室衰竭，呈高血壓性心臟病特徵。進一步評估發現患者呼吸道不暢、舌腫脹，需進行氣管切開術。
實驗室檢查
C1-抑制劑（C1- INH）和補體水平功能正常，其他實驗室結果如下：
肌酐：1 mg/dl
氨：59 mcg/dl
丙氨酸氨基轉移酶（ALT）：80 U/L
天冬氨酸氨基轉移酶（AST）：73 U/L
乳酸水平：4.9 mmol/L
白細胞計數：15.5×109/L
血紅蛋白水平：14 g/ dl
血細胞壓積：42.5%
血小板計數：131×10/mm3
鈉：134 mEq/L
鉀：5.6 mEq/L
氯：104 mEq/L
二氧化碳：20 mEq/L
血尿素氮：21 mg/dl
肌酐：2.82 mg/dl
血糖：144 mg/dl
問題
下列哪一項是最可能的診斷？
A. 惡性貧血
B. C1-INH缺乏
C. 藥物引起的血管性水腫
D. 遺傳性血管性水腫
討論
血管緊張素轉換酶（ACE）誘導產生的血管性水腫是ACE抑制劑（ACEI）治療公認的不良反應，該藥主要用於治療高血壓和充血性心力衰竭。ACEI的作用機制是阻斷血管緊張素II的形成和緩激肽代謝，從而舒張血管和降低血壓。ACEI的一個罕見但嚴重不良反應是血管性水腫，會引起面、舌、喉和上下肢腫脹水腫，也可因氣道阻塞導致呼吸困難，在一些罕見案例中，會出現胃腸道腫脹引起的噁心嘔吐。
患者未出現蕁麻疹，因此，有必要排除遺傳性血管性水腫、後天性C1-INH缺乏以及ACEI誘導的血管性水腫。完整的病史是區分血管性水腫病因學的關鍵，C1-INH水平和補體測試（C4，C1q）對區分ACEI誘導的血管性水腫與遺傳性血管性水腫非常重要。
過敏引起的血管性水腫，胰蛋白酶水平通常升高，遺傳性血管性水腫與後天性水腫的區別在於前者C1q較低。儘管ACEI導致的血管性水腫較罕見（<1%），但在某些特定人群，如黑人人群中的風險較高（≤5%）。ACEI導致血管性水腫的患者中，大約25%在治療的第1個月即有反應。然而，這種不良反應可在治療後數月甚至數年後出現，事實上，遲發性血管性水腫作為ACEI的不良反應，其發生率可能超過既往的認知。
嚴重血管性水腫並不常見（0.1%~2.2%），但可能危及生命，並可發生在ACEI治療的任何時間，但大多數水腫發生在使用藥物後的第1周。與其他種族相比，黑人女性血管性水腫的發生率更高，既往報道的血管性水腫案例對治療劑量和持續時間均未涉及，其發病率增加可能與服用ACEI導致患者原本低緩激肽水平突然增加有關。
血管性水腫也是許多其他藥物的潛在不良反應，包括安非他酮、疫苗、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、質子泵抑制劑、他汀類藥物、造影劑。
ACE誘導的血管性水腫通常表現為四肢腫脹，如腿、手和腳，以及面部腫脹，包括舌頭。ACEI引起的咽喉部腫脹只能通過CT掃描和MRI檢查觀察到，纖維喉鏡檢查可能發現頭頸部血管性水腫患者的相關舌部症狀。主要症狀包括：
•呼吸困難
•喉嚨發緊
•吞嚥困難
•噁心嘔吐
•腹部絞痛或胃痛
•紅斑
氣道阻塞嚴重者需氣管插管，不太嚴重者停止使用ACEI即可。藥物治療包括：
•皮下注射腎上腺素
•艾卡拉肽
•艾替班特
•新鮮冰凍血漿
患者所用的藥物賴諾普利在成人和兒科患者（＞6 歲）中常用於高血壓和心力衰竭的輔助治療，亦可用於急性心肌梗死。ACE將血管緊張素I轉化為血管緊張素II，後者是一種強有力的血管收縮劑，可刺激醛固酮分泌。因此，ACEI通過阻止血管緊張素I轉化為血管緊張素II，進而減少血管收縮和醛固酮分泌。緩激肽具有血管舒張作用，緩激肽蓄積可導致血管性水腫和咳嗽，賴諾普利通過阻斷緩激肽的分解發揮作用。
賴諾普利的其他不良反應包括頭暈、頭痛、皮疹、低血壓、心絞痛、心悸和疲勞，胃腸道不良反應包括噁心、嘔吐、腹瀉和便秘，味覺異常也可能與服用利諾普利有關。既往報道的不良反應還包括高鉀血癥，尤其是腎功能不全患者。
使用賴諾普利治療或增加劑量時應進行藥物監測，尤其有腎功能不全傾向的患者。賴諾普利的禁忌證包括血管性水腫、遺傳性或特發性水腫，對賴諾普利過敏和糖尿病患者同時服用阿利吉侖者禁用。
本案例非常罕見，患者氣管嚴重腫脹和呼吸困難，住院10天並給予重度鎮靜治療。因廣泛舌腫脹阻塞呼吸道，血氧飽和度僅為82%，停用賴諾普利後糾正血管性水腫亦非常困難。在大多數情況下，給予皮質類固醇和苯海拉明治療足以解決腫脹問題，但患者住院10天症狀無改善，考慮改用艾替班特的新型治療方法。
多項研究表明，對抗組胺藥或類固醇無反應的患者，通過新型治療可獲益，但是新型療法的成本相當高，且Sinert及其同事的一項研究發現，艾替班特在治療ACE誘導的血管性水腫方面無效。
給患者輸入兩單位的新鮮冷凍血漿後，迅速轉往附近有條件實施更多有創治療的醫院。此後給予經鼻氣管插管確保呼吸道通暢，並嚴密觀察至呼吸困難解決，隨後症狀改善，患者兩天後出院。出院前，囑患者避免服用ACEI以及其他可能導致血管性水腫的藥物，避免服用血管緊張素受體阻滯劑。最後，以防緊急情況發生，為患者配備了腎上腺素。
Patricia Ayuk Noumedem, Mia Riley, Marissa Tabile, et al. A 64-Year-Old Man With Throat Swelling. Medscape. August 8, 2018.
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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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