由于胺碘酮“跌落神坛”，不再是几乎任何时候都能够使用的“神药”，遇到一些复杂的、棘手的情况，我们会变得手足无措，房颤伴有预激前传，就是其中之一。今天我们一起来聊一聊，房颤伴预激前传，该怎么办？
房颤伴有预激前传时，
用药有何特殊之处？
显性预激时，房室之间有两条传导通路：一为房室结，一为旁道（图1）。房室结具有递减传导的特性，表现为心房率快时，比如房颤，会有相当大一部分的心房波不能下传心室，从而使得心室率不至于过快，起到了“保护”心室的作用。而旁道则不然，多数的旁道不应期很短，不具有递减传导的特性，当心房率很快时，近乎全部的心房波均能沿着旁道下传心室，造成心室率很快，甚至诱发室颤，非常危险。
图1 显性预激时，房室之间除了房室结外，还有房室旁道（AP）
很多抗心律失常的药物，表现为房室结抑制作用，而对旁道抑制作用很弱，甚至没有任何的抑制作用，如β受体阻断剂、地高辛、钙拮抗剂等。如房颤伴有预激前传，使用这些药物后，房室结的传导被进一步抑制，这样，更多的心房波被推向了“旁道”，造成大量的心房波沿旁道下传，使得心室率更快，容易造成血流动力学不稳定和室颤（图2），严重者导致患者死亡。所以这些抑制房室结，而对旁道几乎没有作用的抗心律失常药物，在房颤伴预激前传时，均不能使用。
图2 房颤伴有预激前传，可见RR间期绝对不齐
在房颤伴有预激时，
胺碘酮为何不再适用？
最初，我们认为房颤伴预激前传时，胺碘酮是可以使用的，理由主要有以下几点：
（1）胺碘酮为广谱的抗心律失常药物，其对房室结和旁道均有抑制作用，甚至对旁道的抑制作用更大，从而能够减慢旁道传导，减慢房颤伴预激前传时的心室率；
（2）胺碘酮能够转复房颤，如患者恢复窦律，则无需担心心室率过快的问题了；
（3）胺碘酮能够提高室颤的阈值。
但近来的研究，越来越不支持胺碘酮在房颤伴预激前传患者中的应用。首先，出现了数例房颤伴预激应用胺碘酮死亡的个案报道；其次，临床中观察到房颤伴预激前传应用胺碘酮后，心室率变得更快，而不是减慢；最后，实验中发现，胺碘酮可使相当部分旁道的不应期缩短，这意味着其会使得旁道传导能力更强，心室率更快，为临床死亡病例提供了机制上的解释。
鉴于此，2019年ESC的室上速管理指南中，把房颤伴预激前传时应用胺碘酮列为III类指征。至少在这个小的范围，胺碘酮从神坛“重重跌落”。
房颤伴预激前传时，
我们还能怎么办？
这个小标题，用的是房颤伴预激前传，我们该怎么办，而不是该用哪些药。这说明，只用药物，不能解决这部分患者的全部问题，还需要借助其他的非药物治疗方法。
第一个要提到的非药物治疗方法，就是电复律。当房颤伴预激前传时，如合并血流动力学不稳定，应及时电复律。这一原则，适合任何的快速性心律失常，除了窦速；尤其在紧急情况下，心律失常的性质我们还没有搞清楚，及时的电复律，恢复窦性心律，既为后续治疗创造条件，也为诊断提供更多的线索。电复律看起来“吓人”，其实它比很多的药物要更加安全，因为它的“半衰期”相当短，该电就电，莫要犹豫！
血流动力学稳定时，可考虑应用伊布利特和普鲁卡因胺（IIa），或者氟卡尼和普罗帕酮（IIb），但如果药物治疗无效，还是要回到电复律这条路上来（图3）。
图3 房颤伴预激前传时，血流动力学不稳定首选电复律，血流动力学稳定者可尝试药物治疗
当房颤伴预激前传的急性期处理结束后，就要考虑长期治疗的问题了，此时不要非得把精力都放在药物治疗上，因为即便普罗帕酮等IC类药物还可以使用，但一是效果欠佳，二是长期应用药物的副作用，因而并不推荐。
此时最合适的治疗方法是进行射频消融，很多房颤伴预期前传的年轻患者，只需进行旁道的消融，而无需进行房颤的消融，就能达到很好的治疗效果。2019年的室上速指南中，对于无症状性预激患者，都
建议进行电生理检查，已经伴有房颤伴预激前传者，还有什么可犹豫的呢？参考文献：
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