直肠癌肿瘤标志物中，最重要的就要数 CEA 了。NCCN 直肠癌指南里，治疗前相关检查部分，肿瘤标志物仅仅提及到了 CEA；直肠癌治疗结束后随访部分，肿瘤标志物也仅仅提及到了 CEA。
为什么 CEA 这么重要？因为它和直肠癌的预后、肿瘤发展密切相关。临床上虽然 CEA、CA199、CA724 都是直肠癌的肿瘤标志物，但唯有 CEA 独得指南恩宠。
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CEA 如何变化提示直肠癌复发？
临床上，有时医生看到 CEA 在正常值范围内波动升高或者稍微高于正常范围，便开始担心复发。那么，到底 CEA 升高到多少提示肿瘤可能复发了呢？
NCCN 指南中指出：
CEA 连续升高时，考虑体检、结肠镜、胸腹部增强 CT；或考虑 PET/CT。
如果检查结果阴性，则 3 个月后再次进行影像学检查，考虑 PET/CT，或重新检查胸腹部增强 CT；如果结果还是阴性，继续 3 个月后复查，直到有阳性发现或肿瘤标志物 CEA 降到正常。
也就是说，CEA 即使是连续升高，也需要进一步的影像学确认才能考虑是否复发。
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那么，CEA 连续升高怎么理解？
升高几次算连续？
具体升高到多少需要开始影像学检查？
连续升高后预测肿瘤复发的几率有多大？
为了回答上述几个问题，我们一起来复习一下 NCCN 指南中关于 CEA 升高处理的部分，这部分解读主要参考了 3 篇文献，咱们一起来复习一下。
第 1 篇
首先看第一篇，发表在 2014 年的 JNCCN 上1。
这是一项在纪念斯隆-凯特琳癌症中心开展的回顾性研究，入组了 2003 年 1 月～ 2012 年 12 月经过 R0 切除的局部区域结直肠患者共 728 例，所有患者术前 CEA 均正常，术后随访过程中均出现高于正常水平的 CEA 数值。
研究目的是看 CEA 升高的假阳性率到底有多少，CEA 数值假阳性率的上限是多少。
结果显示，局部区域结直肠癌 R0 术后患者中，大约有一半患者的 CEA 水平升高是假阳性的，这些假阳性的患者中大部分是 5～15 g/mL 之间的单次或多次升高（至少 2 次以上算是多次）；多次 CEA >15ng/ml 的患者假阳性率只有 2%；而多次 CEA >35ng/ml 的患者全部证实有复发，没有假阳性。
综上可见，多次 CEA >15ng/ml 的患者几乎都复发了。
那么，CEA 的 CUT-OFF 值设定为多少作为进一步检查的标准比较合适呢？
第 2 篇
我们来看发表在 Cochrane Database Syst Rev 上的一篇 Meta 分析2。
研究推荐将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 10ug/L，发现复发的敏感性是 68%，特异性是 97%。
但对于监测结直肠癌复发，单凭 CEA 一项指标显然不够，建议联合影像学检查。
第 3 篇
我们再看发表在 JAMA 上的一项研究3。
以 1000 例结直肠患者为例，如果将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 ≥ 10ug/L，在术后随访的 2 年内，可以检测出 20 例复发，有 10 例复发无法被发现，29 例为假阳性，做了不必要的进一步检查。
如果将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 ≥ 5ug/L，在术后随访的 2 年内，可以检测出 22 例复发，9 例复发无法被发现，116 例为假阳性，做了不必要的进一步检查。
综合考虑，将 CEA CUT-OFF 值设定为 ≥ 10ug/L 可能更为合理。
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假阳性可能与哪些因素有关？
- 吸烟
- 非恶性肿瘤疾病（如肠道炎性疾病、胰腺炎、肝脏疾病、憩室炎、肝炎、消化道溃疡、胆道梗阻、肝硬化）
- 肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、胸腔积液、甲状腺功能减退）
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敲黑板，总结一下重点
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CEA 升高的临界值
直肠癌随访期间，如果 CEA 仅仅 1 次或多次 10ug/L 以下的升高，不必紧张，可以定期监测 CEA 的变化，并定期进行影像学复查。
当连续 2 次以上 CEA ≥ 10ug/L 的升高，尤其当 CEA 连续 ≥ 15ug/L，需要进一步肠镜和影像学检查来进一步评估。
如果多次 CEA ≥ 35，尤其数值非常高的患者，建议考虑直接做肠镜及影像学检查来进一步明确是否有复发。因为 CEA 如此高的患者，复发的概率极大，几乎都复发了。
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影像学检查方法
目前对于影像学检查专家组也有分歧：高质量胸腹部增强 CT 或考虑 PET/CT，目前两者没有优先推荐。
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影像学检查结果
（1）如果检查结果为阴性，3 个月后再次影像学检查，考虑 PET/CT 或重新检查胸腹部增强 CT。如果影像学结果还是阴性，继续 3 个月后复查，直到有阳性发现或 CEA 降到正常范围。
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