病 例
患者女64歲，解黑便1周伴乏力。今查大便隱血試驗++++。
去年心肌梗塞心臟安裝支架2個，其後長期服用阿司匹林。
回 復
患者解黑便一週伴乏力，大便隱血試驗++++，患者有心臟支架安裝病史，長期服阿司匹林，因此，該患者上消化道出血肯定，以消化性潰瘍，尤其胃潰瘍引起出血的可能性最大，需要立即住院。
該患者在心臟支架安裝術後，服用阿司匹林有絕對指徵，可抑制血小板凝集，防止心臟支架及血管堵塞，以免心肌梗塞再發。心肌梗塞後需要終身服用阿司匹林，這是防止心肌梗塞再發的重要措施，但阿司匹林對胃有明顯損傷。
阿司匹林可直接刺激、損傷胃粘膜，更主要的是阿司匹林口服吸收後可抑制環氧合酶的活性，使胃內源性前列腺素合成減少，從而導致胃粘膜血流量、粘液、碳酸氫鹽合成分泌減少，胃粘膜保護作用削弱。
服阿司匹林3、4天后胃粘膜即可發生損傷，3個月時達到高峰。服藥12個月內是消化道損傷的多發階段，其後消化道損傷發生率降低，但仍然明顯高於普通人群。即使小劑量阿司匹林仍可導致消化道損傷。
服用阿司匹林後，胃粘膜可發生充血水腫、糜爛、潰瘍，這些都可引起出血。長期服用阿司匹林可誘發慢性潰瘍，不僅可出血，甚至穿孔。
阿司匹林本身有止痛作用，其所致潰瘍，多為無痛性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見，平時可沒有症狀，可以出血、穿孔為首發表現。
老年患者，原來就有消化道潰瘍或出血病史，合併幽門螺桿菌感染，聯合使用其它藥物（如氯吡格雷、華法林、其它非甾體類抗炎藥、糖皮質激素類藥物）時發生消化道出血的風險更高，甚至引起致命性大出血。
因此，使用阿司匹林前常規要求做胃鏡、幽門螺桿菌檢查，評估患者出血風險，幽門螺桿菌感染者需首先根除，出血風險高者需合併使用質子泵抑制劑。
該患者解黑便一週，大便隱血試驗++++，患者有心臟支架安裝病史，長期服阿司匹林，因此，上消化道出血肯定，以消化性潰瘍，尤其胃潰瘍引起出血的可能性最大，需要立即住院。
患者目前乏力是出血後貧血所致，根據症狀患者出血量在400～700ml之間，屬中等量出血，但患者出血長達一週，我又沒有看到血常規，也沒有看到病人具體情況，如血壓、貧血貌，不能準確評估患者出血量，即使現在是中小量出血，但仍有可能隨時發生大出血，這就有生命之慮了，因此，患者需要立即住院，以抑酸、止血、護胃治療，必要時輸血，並做胃鏡檢查明確出血的原因，排除胃癌可能，評估再出血的風險。
若出血嚴重，需停用阿司匹林，但停藥時間一般不能超過一週，否則有引起心臟血管再堵塞，發生心肌梗塞可能。
這次出血止住以後，仍需要質子泵抑制劑如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑等及聯合胃黏膜保護劑治療只少三個月，以促進潰瘍癒合，要複查胃鏡，其後仍然需要阿司匹林與質子泵抑制劑長期聯合使用，以防止再發生出血。否則，以後再次出血風險很大！
氯吡格雷是另外一種抑制血小板聚集的藥物，其對胃損傷要小於阿司匹林，但仍然對胃有損害。對於阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，而是推薦阿司匹林聯合質子泵抑制劑長期治療。
建 議
2、做胃鏡檢查明確出血原因，做幽門螺桿菌檢查。
3、若幽門螺桿菌陽性需要根除。出血停止後，仍要使用質子泵抑制劑聯合胃黏膜保護劑治療只少三個月，複查胃鏡。
4、以後需阿司匹林聯合質子泵抑制劑長期使用。
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