親愛的小夥伴們，主任查房時，輪轉影像科時，住院醫考試時，找工作面試時，你們有沒有遇到這樣的問題呢？說說腦出血的核磁演變？這時的你是心裡暗喜，還是隻有囧然的似曾相識？
如果記不住呢，真的不能怪大家，哪位膽大可以在上級提問時逆天的反問一次，我估計至少有一半的概率他也答不好。為什麼這玩意這麼難記呢，我認為有以下幾個原因：1. 尼瑪課本和課本都不一樣啊，一個老師講的和另一個老師講的也不一樣啊，這讓人背哪個是好？上大學背一個，工作背一個，過兩年來出本影像書，再背一個，這是耍人玩呢麼？2. 變化多端，規律不明朗，那些幾天幾小時高信號低信號太容易混讓人抓狂了。我們這個年紀，早已不是機械記憶的黃金時間，沒有充分的理解，真是什麼都記不住了。3. 平時用的少哇，急診來個頭痛、偏癱，隨手開個頭CT，一看腦出血，得，後續就一路CT了，這讓我們苦心背的知識無用武之地啊。
一. 先解決第一個問題，經過我多方找尋，參考多箇中英文資料，綜合科學性、一致性和易記性，強烈推薦如下表格。三大優勢：1. 時間規律，1,3,7,14d，就這麼幾個明確的節點，不像某些教材一會兒多少小時，一會兒多少天，然後又多少周，讓人不明覺厲。2. 信號明確，不像很多地方，一會等或高信號，一會兒低或等信號，搞那麼詳細，記不住有毛用？3. 簡明扼要的說明血腫成分演變，便於學有餘力的童鞋加深理解。
P.S. 當然實踐中的時間和信號變化也不是絕對的，另外這其實是動脈來源的出血表現。當然了，血腫大小、成分（靜脈來源會怎樣呢？）、位置、有無再出血，有沒有和蛛網膜下腔/腦室相通，不同醫院的序列也有差異等很多因素都有影響。因此，大家只需要找準一個表格記牢，就可以舉一反三，以不變應萬變了。
二. 再解決第二個問題，把表格的內容剖析一下
先說容易的，血剛從動脈裡流出來，紅細胞還是完整的，裡面藏著氧合血紅蛋白，這叫超急性期，最原汁原味。過了一天，紅細胞還堅挺著沒破，氧卻給丟了，血紅蛋白成了脫氧的，謂之急性期。又過了兩天，小強紅細胞還是沒有破，脫氧血紅蛋白倒撐不住了，被氧化成正鐵血紅蛋白，這是
亞急性早期。一個星期過去了，紅細胞終於餓死了，支離破碎，正鐵血紅蛋白跑了出來，自由的正鐵血紅蛋白是亞急性晚期的突出特點。最後，在慢性期，經過鐵蛋白，正鐵血紅蛋白轉化為含鐵血黃素沉積了下來，經年累月後都可以一直看到。哎，小篇幅寫明白這兩段太難了。不感興趣的童鞋可以直接跳過。先介紹三個概念：抗磁性、順磁性和超順磁性，這個和鐵原子裡面的未配對電子數相關。臨床醫生嘛，不搞那麼複雜的。大家只要記住氧合血紅蛋白是抗磁性，脫氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白是順磁性，含鐵血黃素是超順磁性就OK了。脫氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白雖然同為順磁性，但鐵原子在血紅蛋白框架中位置不同，也影響核磁信號表現。
我們分期細看：1. 超急性期，紅細胞內氧合血紅蛋白階段，氧合血紅蛋白抗磁性，血腫對核磁的影響主要為血腫裡面含水比較多，所以出現T1低，T2高信號（類比普通水腫就好）。2.急性期，兩點決定信號，首先脫氧血紅蛋白順磁，影響了T2，T2較前黑下去了，其次脫氧血紅蛋白結構所限，對T1還沒發揮作用，依舊是黑的，雙黑，所以這是最黑暗的階段。3. 正鐵血紅蛋白，依舊順磁，T2依舊黑的，T1卻因被正鐵血紅蛋白（和脫氧比鐵原子位置變了）轉正變白了。4. 細胞膜破了，T2順磁作用的影響就沒了，這個階段，血腫裡面水分增加，T2也變亮了，這個雙白是腦出血最好記的階段。5. 到了慢性期，含鐵血黃素不溶於水，且超順磁性，這兩點決定它在T1和T2都是黑的。如果這段看不明白也記不住呢，其實也沒什麼關係，直接把上面那個表格背過也不影響臨床應用。感興趣的話可以看看後面的參考文獻，就清楚啦。
然後解決第三個問題，輕鬆一下，圖來啦，讓我們鞏固一下今天學習的成果，均為先T1，後T2。
超急性期（<24h）:右側腦室旁
急性期（1-3d）：右枕葉
亞急性早期（3-7d）: 腦橋
亞急性晚期（7-14d）: 左硬膜下
慢性期（>14d）:箭頭
最後來句掏心窩子的大實話，十分鐘能記住嗎？廢話，一個十分鐘當然記不住，人腦又不是優盤，拷進去完事。今天看十分鐘，記住了，明天能剩30%就不錯了。一定要在間隔數日後重複，然後再間隔再重複，沒有五個十個的十分鐘是絕壁記不住的（有高智商的小夥伴不要拍我）。並且，我們不要幹背，臨床上遇到腦出血的核磁片，一定要及時拿出來演練，最好拍下存檔，對照表格強化，到時候會有一種欣喜的趕腳。再補充個技巧，如果實在難記，大家可以一步步來，比如先把超急性期當成普通的水腫，把特色的雙白亞急性晚期記住，下次再記住雙黑的急性期和慢性期，最後再記住那個難記的亞急性早期。還有，其實T1和T2都是兩白三黑，是不是很有意思？
今天先到這裡，大家把傳統的T1、T2消化消化，過幾天我們再追個時髦的，居然改變指南的GRE梯度回波序列，以及相對T1和T2新一些的DWI和FLAIR序列。說點個人感想，都什麼年代了，還老是考T1、T2，那得有多low。現在的核磁，就算不是個個有GRE（還有T2*, SWI，是不是傻傻的分不清楚？）序列，也總得有DWI和FLAIR吧，依據實用原則，要是我為難那些小盆友們，就來點新鮮實用的，談談腦出血在GRE、DWI和FLAIR上是什麼樣子的？
參考文獻：
1. http://emedicine.medscape.com/article/344973-overview
2. Dougherty dd, Rauch SR, Rosenbaum JF. Essentials of Neuroimaging for clinical practice. American paychiatric publishing, Inc. 2004
3. Parizel PM et al. Intracranial hemorrhage: principles of CT and MRI interpretation. Eur Radiol. 2001;11(9):1770-83
閱讀更多 又在划水 的文章
