在骨科學的野史中有句名言“膕窩囊腫,骨科醫生的滑鐵盧”,因為膕窩處的解剖複雜、血管神經豐富,局部的囊腫或腫物等分離較困難,清理不乾淨、局部血管神經等損傷引起後遺症,病人常常會誤以為一個簡單囊腫切除術後出現一堆問題找醫生麻煩,而醫生也無可奈何。
而目前隨著生活水平的提高,老百姓對其他部位的腫物的治療也日益關注,這不,足部腫物看似簡單的疾病,可能也會成為骨科醫生的滑鐵盧,而在病人的身上也許就是永遠的痛,前幾年魏則西事件,就是因為足部的腫瘤導致全國莆田系醫院的倒閉,自己也失去了年輕的生命。
近日,正好也碰到了類似的病例,跟大家一起分享治療的體會和心得,讓我們普通人也能監管好自己的身體,先來看看一個病例。
患者基本情況
性別:女,年齡:57歲。
主訴:發現右足腫物生長2年餘。
既往史:10餘年前因車禍傷行左小腿上段截肢術。
查體:右足背3、4蹠骨間見突出體表腫物,大小約5cmX3cm大小,表面光滑,質地韌,界限清楚,基底可移動,與周圍組織無粘連,局部壓痛(-)。
輔助檢查:B超:右足背3、4蹠骨間可見分葉實性腫物,考慮脂肪瘤。
MRI:右足3、4蹠骨間足底處發出實性腫物,與肌腱關係緊密,考慮腱鞘鉅細胞瘤。
那它真的就是這個常見的腱鞘鉅細胞瘤嗎?先來看看幾個常見的這個部位腫物。
脂肪瘤長這樣
神經鞘瘤長這樣
腱鞘囊腫長這樣
纖維瘤長這樣
有沒有發現,感覺這個腫物跟這些常見的腫物很像,但又感覺哪裡不對勁,好吧,使出殺手鐧:病理檢查。
咣!首次病檢示:
梭形細胞腫瘤,建議免疫組化檢查再次於上級醫院病理會診+免疫組化
基因檢測:
好了,明確診斷:右足滑膜肉瘤。就是這個魏則西當年得的腫瘤,因為醫院的誤診導致死亡,不但是一個醫生的滑鐵盧,甚至是一個醫院或一系列醫院的滑鐵盧啊。
我們就一起初步認識這個傢伙——膜肉瘤
【滑膜肉瘤】:2013年WHO軟組織腫瘤分類將滑膜肉瘤定義為具有不同程度上皮分化的間葉組織腫瘤,是一種軟組織惡性間葉性梭形細胞瘤,具有不同程度的上皮分化,是惡性腫瘤的一種,屬於分化不確定的腫瘤。
在常見的軟組織肉瘤中佔第四位。佔所有原發惡性軟組織腫瘤的10%。數據統計每百萬人中約有1.55人患病。
兒童第二常見的軟組織肉瘤,僅次於橫紋肌肉瘤
可發生於任何部位,超過90%的滑膜肉瘤發生於四肢,多發生於肢體的關節旁組織以及手和足的腱周組織內,發生於關節內的罕見。約有一半病例會出現遠處轉移,多轉移至
肺。滑膜肉瘤可以發生於各年齡段,多發生於20-50歲,男性高於女性,男女比為1.2:1。
根據腫瘤樣本中的細胞類型,分為三種組織學亞型:
單向型:只有一種特徵性的細胞,通常為梭形細胞;
雙向型:可辨別出兩種特徵性的細胞,及梭形細胞與上皮細胞,是最常見的滑膜肉瘤類型;
去(低)分化型:在單向型或雙向型的形態學基礎上,鏡下可見部分區域為未分化多型性或小圓細胞成分,核分裂向多見。
為何滑膜肉瘤難以發現?
【偽裝的好】 腫瘤周圍界限比較清楚,可有纖維性假包膜。也可浸潤性生長。實性結節狀或囊狀。切面呈灰白色或灰紅色,魚肉樣,分化差者可見壞死及鈣化。這些表現往往讓人誤以為是良性腫物如脂肪瘤等。
【偷偷生長】滑膜肉瘤起病隱匿,病程長短不一,多為2-3年,多表現為生長緩慢、症狀輕微、位於深筋膜深層的軟組織無痛性腫塊,一般不引起明顯的功能障礙。發生於手和足部的滑膜肉瘤,進展緩慢,並且無痛,誤診的比較多。發生於肢體肌肉豐富的腫塊通常生長迅速,疼痛明顯。
總結為以下幾點:
- 生長緩慢,大部分界限清楚
- 臨床症狀持續時間較長
- 體積較小的病變CT上常密度均勻
- DR、CT骨質破壞常表現為良性、非侵襲性特徵
- 直徑小於5cm的腫瘤MRI各個序列號傷信號均勻
<code>★★★滑膜肉瘤被認為是最易被誤診為良性病變的肉瘤/<code>
怎樣揪出這個傢伙?
【輔助檢查】:超聲:軟組織腫塊。X-Ray: 軟組織病變。CT:質地均勻的軟組織腫塊。MRI:呈高信號的軟組織病變。
【病理檢查】:大體病理、組織學病理、免疫組化,確診。
【遺傳學】:利用分子遺傳學技術檢測患者基因可以提高診斷的客觀性和準確性。
不幸得了滑膜肉瘤就下場就會和魏則西一樣嗎?
<code> 預後取決於腫瘤的大小、分期、分級、以及骨和血管的侵犯。/<code>
提示預後較差:位於肢體近端,直徑大於10cm,鈣化的缺失,伴有囊變、血腫和“三高信號徵(T2和脂肪相比,低、中、高三種信號同時存在)”
腫瘤的複發率達50%,多發生於2年內。
★預後相關因素一直存在爭議,腫瘤的分期及手術情況是預後的關鍵因素。腫瘤確診時侷限,10年存活率60%以上,已轉移10年存活率不到10%。兒童較成人5年存活率更高,預後更好。
對於類似體表腫物,我們的對待態度和診療思維要怎樣呢?
- 醫生要做的臨床工作中要“果斷”但不要“武斷”,積極的診治要選對方向。
- “看到的”、“聽到的”,未必是真實的,切忌“先入為主”的思維。
- 完善各種檢查,切忌為省錢。
- 充分做好術前準備,做好術前評估,術中的徹底清掃和復發的危害要充分考慮。
- 切除組織送病理學檢查,永遠的腫物診斷金標準。
科普醫學知識,講述醫學中的故事和事故,更多知識請關注“手足外科郭醫生”,做您身邊的家庭醫生!
閱讀更多 手足外科郭醫生 的文章