心力衰竭与慢性肾功能不全常合并存在，二者互为因果，产生叠加放大的损害效应，明显增加死亡率，心衰合并肾功能损害的治疗策略选择在临床治疗中应引起重视。
一 心衰合并肾功能不全：复杂的心肾综合征（CRS）
1. CRS的定义及病因
2010年KDIGO/ADQI发表专家共识，明确定义CRS如下：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。CRS的病因如下图所示。
2. CRS的分型
• 急性心肾综合征（CRS 1型）；
• 慢性心肾综合征（CRS 2型）；
• 急性肾心综合征（CRS 3型）；
• 慢性肾心综合征（CRS 4型）；
• 继发性心肾综合征（CRS 5型）。
二 心衰合并肾功能不全：需要治疗一体化
1. 肾功能不全预示心衰预后不良
心衰住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院率高。
SOLVD研究显示，GFR＜60 ml/min·1.73m²的患者死亡率达40%；
PRIME研究显示，GFR＜44 ml/min的患者比GFR＞76 ml/min者死亡率高4倍；肾功能障碍与射血分数相比，前者是预示死亡的更强因素。
PRAISE研究显示，CRS伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭校正后的危险比值分别为1.37（P=0.004）、1.39（P=0.042）、1.51（P=0.034）。
血肌酐升高0.3 mg/dL者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长＞10天的比例增加3倍。
2. CRS治疗需要一体化理念
（1）临床表现多样性和复杂性
• 常合并贫血、铁代谢异常、促红细胞生成素抵抗；• 常合并营养不良、严重低蛋白血症；• 高钾、低钠（缺钠性低钠、稀释性低钠），低钠致细胞水肿；• 低血钙、高血磷；• 维生素D3缺乏、继发甲状旁腺功能亢进，血管内皮损害，血管钙化；• 顽固性水钠潴留，脱水困难，细胞水肿；• 房颤风险增加，进一步影响血流动力学，心肾功能恶化；
• 血栓和出血风险均增加，抗凝治疗出血风险骤增；• 合并感染增加。
（2）诊疗困难性和矛盾性
• 正性肌力药物：药物剂量和用药时间受限；
• 利尿剂应用时机与方法：早（晚）；大（小）剂量；静脉滴注（口服）；单一（联合）；
• 利尿剂抵抗（多因素导致，需综合处置）；
• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）应用受限；
• 容量与压力负荷的控制；
• 血栓栓塞与出血均为高风险，安全有效的窗口窄，抗凝及种类、剂量选择；
• 补充及支持治疗的利弊，尤其是蛋白的补充与控制；
• 血清钾离子的双向波动现象。
三 心衰合并肾功能不全：治疗平衡化
1. 寻找引起肾功能不全的病因
肾脏疾病：如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、化学毒物引起的急性肾小管变性、坏死等。
肾外疾病：如全身性血液循环障碍（休克、心衰、高血压等）、全身代谢障碍（糖尿病），以及尿路疾病（尿路结石、肿瘤压迫等），针对病因治疗。
2. 正性肌力药物
① 多巴胺
多巴胺可增加心肌收缩力，增加心排量，从而增加肾血流量，在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果。
如果存在低心排低灌注，可改善CRS患者的肾功能。严重心力衰竭低灌注的患者可能需要比通常肾脏剂量（3~5 μg/kg·min）更高的剂量，以达到最大肾血流量。
在预防急性肾衰、肾脏替代治疗以及降低死亡率方面，肾脏剂量的多巴胺研究结果是中性的。
② 洋地黄
在心力衰竭并发肾功能不全时需慎用洋地黄，因肾脏对其清除能力减低，易蓄积导致中毒。
③ 磷酸二酯酶抑制剂（米力农）
米力农用于顽固性心力衰竭的短期治疗，不主张长期应用。
④ 钙增敏剂（左西孟旦）
左西孟旦在肾功能损害患者体内活性代谢产物消除的数据有限，因此轻中度肾功能不全患者需慎用，重度肾功能不全患者禁用。
3. 限制钠水摄入，控制血容量，减轻心脏前负荷
① 利尿剂
患者对利尿剂的反应常受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因。利尿剂应给予有全身水钠潴留证据的患者，逐渐利尿、持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效。可通过测定心输出量和静脉压指导治疗；出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷。
选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，应注意个体化原则及耐药性等，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。
尽可能避免使用噻嗪类利尿剂，推荐使用袢利尿剂。
② 精氨酸血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）
托伐普坦在降低容量负荷的同时，更能保持血管内容量稳定，进而减少肾功能恶化风险。给予托伐普坦时，可以明显减少袢利尿剂使用剂量，从而减少其对血管容量的影响，降低肾灌注不足的风险。
托伐普坦对轻中度肾功能不全患者的肾功能没有影响，且可能有助于肾功能的维护。
③ 奈西立肽
在常规治疗基础上加用奈西立肽治疗心力衰竭合并肾功能不全，可有效改善心功能，且明显改善肾功能，不良反应少，具有较高的安全性，但缺失严重肾功能不全患者的资料，有待进一步研究。
4. 超滤治疗
利尿剂疗效不佳、药物治疗难以消除顽固性水肿的心力衰竭及肾衰竭患者，可采用血液滤过的方法清除体内过多的水分。
单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静-静脉血液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应的患者。
单纯间断超滤可在短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应。
缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力。
5.ACEI/MRA、β受体阻滞剂、他汀类和降尿酸药
① ACEI/MRA
CRS 1型患者常联合使用ACEI 和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），但应注意监测肾功能和水电解质，谨慎高钾血症和急性肾损伤。
CRS患者应从小剂量起始，避免过度利尿致脱水及同时应用非甾体类抗炎药。
慢性肾脏病（CKD） 4期的患者使用RAS抑制剂时需密切监测血钾及肌酐，而且剂量较CKD 3期患者小，尤其在启动药物治疗第1周时，但建议肌酐清除率＜30 ml/min·1.73m²时不要停药。
对射血分数降低的心衰（HFrEF）和晚期肾功能不全患者，应用MRA的观察性研究甚少。
② β受体阻滞剂
一般不推荐急性期应用β受体阻滞剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依赖的心肌收缩力增强而引起心源性休克或危及生命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索他洛尔。
如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、滴定使用β受体阻滞剂。2013 ACCF/AHA 指南推荐慢性肾病合并心功能不全者使用β受体阻滞剂，用药期间需监测心率、心律及心肾功能变化。
③ 他汀类药物
阿托伐他汀可明显降低慢性肾病患者的尿微量白蛋白水平，降低胆固醇、甘油三酯含量，减缓粥样斑块的发生发展，同时还降低促炎细胞因子的产生。
阿托伐他汀对肾脏的保护作用主要通过降低循环胆固醇含量，减少肾脏脂质沉积、改善肾脏血流动力学、抗氧化应激、抗感染、抗增殖、抑制肾纤维化和促进凋亡等机制。
④ 降尿酸
慢性心力衰竭患者应早期关注尿酸水平，积极控制饮食，调整生活方式，必要时加用药物治疗。肾功能受损患者，应用降尿酸药物时需谨慎选择，应根据患者肾功能调整用药剂量。
6. 抗凝药
心力衰竭合并房颤的患者需使用口服抗凝药，但合并肾功能不全时，抗凝药的使用需根据年龄、肌酐清除率的情况酌情减量。2017年ESC STEMI指南中CKD患者使用抗栓药物的推荐剂量，如下表。
表1. CKD患者使用抗栓药物的推荐剂量
四 小结
• 心肾共病在临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关系。
• 心力衰竭合并肾功能不全治疗的关键是维持患者脆弱的水电解质平衡，动态监测肾功能、电解质非常重要，需根据检测结果及时调整药物剂量。
• 治疗目标是纠正心力衰竭合并肾功能不全导致的血流动力学异常，改善症状，预防心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可。治疗CRS患者需要多学科的通力协作，结合心脏、肾脏、重症监护的知识，取得患者管理的共识。
• 未来需开展前瞻性研究观察各项干预措施对CRS患者的治疗意义。
来源
赵兴胜. 心衰合并肾脏功能不全的治疗平衡. 长城会2019.
