本文转载自《消化界》，持续连载中...
主编：刘文忠教授 顾问：吕农华教授
前两期回顾：
本期主题：
二、幽门螺杆菌根除指征
1. 目前幽门螺杆菌根除指征包括哪些？
2. 如何解释WGO提出的“治疗所有幽门螺杆菌阳性者，如无意治疗就不要检测”？
3. 如何解释《幽门螺杆菌胃炎京东全球共识》提出的“治疗所有幽门螺杆菌阳性者，除非有抗衡因素”？
4. 幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病，为什么目前还需要根除指征？
5. 什么是消化不良处理中幽门螺杆菌“检测和治疗”策略？
6. 体检发现的无症状幽门螺杆菌感染者需要根除治疗吗？
7. 根除幽门螺杆菌的抗衡因素有哪些？
1目前幽门螺杆菌根除指征包括哪些？
医学是一门不断发展、变化中的学科，幽门螺杆菌感染的根除指征也随着证据的累积而改变。1994年美国国立卫生研究院（NIH）牵头召开了全球首次幽门螺杆菌感染处理共识会议，当时推荐的根除指征仅是消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）。目前幽门螺杆菌感染处理的马斯特里赫特（Maastricht） 共识和国内的相关共识至2017年已分别更新、发表了5次，我国最新共识的根除指征见图2-1。日本在2019年发表了修改后的共识，根除指征已极大地拓展。
2015年发表的“幽门螺杆菌胃炎京都全球共识”已将幽门螺杆菌胃炎定义为一种感染性疾病，并提出“治疗所有幽门螺杆菌感染者，除非有抗衡因素”，因此根除幽门螺杆菌的指征似乎在淡化中。但目前全球包括我国幽门螺杆菌感染率仍很高，真正要实施“治疗所有幽门螺杆菌感染者”还不现实，基于根除指征重点治疗是最可行的策略，因此还有必要保留。
图2-1
2如何解释WGO提出的 “治疗所有幽门螺杆菌阳性者，如无意治疗就不要检测”？
2011年发表的“世界胃肠病学组织（World Gastroenterology Organisation，WGO）发展中国家幽门螺杆菌指南”良好实践要点（Good practice point）指出，“治疗所有幽门螺杆菌阳性者，如无意治疗就不要检测” （Treat everyone who tests positive - do not test if not intending to treat.）。
这一要点的提出是基于以下事实：
（1）幽门螺杆菌感染均会致病（至少是慢性活动性胃炎）；
（2）幽门螺杆菌感染者中谁会最终会发生消化性溃疡（包括出血、穿孔等并发症）和胃癌/MALT淋巴瘤等严重疾病难以预测。
我们可以设想一下完全有可能发生的下列场景（图2-2）：
一位无症状幽门螺杆菌感染者就诊，医生说你不需要根除；多年后这位感染者发生了消化性溃疡大出血或胃癌等危及生命的严重疾病；
作为感染者是否会抱怨或投诉当年拒绝给他治疗的医生，作为接诊医生是否会留有遗憾呢？
为此，我们在“第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”（2012）的根除指征中将“个人要求治疗”作为根除指征。在“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”（2017）中则将“个人要求治疗”修改为“证实有幽门螺杆菌感染”。两者的区别是，前者是感染者提出要求，后者是医生主动建议。
图2-2
3如何解释《幽门螺杆菌胃炎京东全球共识》提出的“治疗所有幽门螺杆菌阳性者，除非有抗衡因素”？
2015年发表的《幽门螺杆菌胃炎京东全球共识》中，临床问题17问：所有幽门螺杆菌阳性个体都需要根除治疗吗？陈述（答）：幽门螺杆菌感染个体应给予根除治疗，除非有抗衡因素。这一陈述被强烈推荐，证据水平高，共识水平100%。
这一推荐是基于以下事实：
（1）幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病；
（2）幽门螺杆菌感染均会致病（至少存在慢性活动性胃炎，可产生消化不良症状，也可发生消化性溃疡、胃癌和胃MALT淋巴瘤等严重疾病）；
（3）根除幽门螺杆菌可以预防和/或治疗上述疾病；
（4）无症状感染者最终发生的结局难以预测，这一情况类似于无症状的结核或梅毒感染；
（5）所有感染者均具有传染性。
事实上，30余年来全球无数感染者根除治疗的结果表明，根除幽门螺杆菌的负面影响（可能会增加胃食管反流病、肥胖、哮喘等疾病发病率以及可能会干扰人体菌群等，但这些尚有争议）远远小于上述正面作用，根除幽门螺杆菌预防和治疗其相关疾病具有成本-效果比优势。
《幽门螺杆菌胃炎京东全球共识》提出的“幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病”已被此后发表的所有国外、国内相关共识接受，但“治疗所有幽门螺杆菌阳性者”则接受程度不一。
Maastricht V、美国消化病学院和我国的相关共识接受治疗“证实幽门螺杆菌阳性者”，美国休斯顿共识则偏向治疗所有幽门螺杆菌阳性者（图2-3）。
我国的相关研讨会对“治疗所有幽门螺杆菌阳性者”未达成共识（完全同意35.0%，同意有效保留意见33.3%，合计未达到80%的共识水平）。
这是因为在看到根除幽门螺杆菌获益的同时，我们也清醒地看到我国面临的现实：
人群中幽门螺杆菌感染率仍很高（40%~60%），感染的人口基数颇大；
幽门螺杆菌耐药率高，根除率下降或显著下降；可能有较高的再感染率；
不正规应用抗生素问题突出。
这些因素在很大程度上制约了我们全面筛查和根除幽门螺杆菌，这也是未能达成共识的原因（图2-4）。
图2-3
图2-4
4幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病，为什么目前还需要根除指征？
上面已述，幽门螺杆菌胃炎（幽门螺杆菌感染的基础病变，即所有感染者均存在胃炎）是一种感染性疾病，根除治疗的获益远远大于负面影响，因此根除幽门螺杆菌似乎不再需要指征。
但我们应该清醒地看到：
(1)目前全球仍有一半以上的人口感染幽门螺杆菌，目前要全面根除幽门螺杆菌是不现实和不可能的；
（2）根除幽门螺杆菌的获益在不同疾病个体之间存在差异。既然全面根除不现实，不同疾病个体根除治疗获益存在差异，因此目前选择获益更大的部分个体（符合根除指征者）进行根除治疗，不失为明智的选择。
5什么是消化不良处理中幽门螺杆菌“检测和治疗”策略？
幽门螺杆菌 “检测和治疗”（test & treat）策略是一种用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验）检测幽门螺杆菌，阳性者即给予根除治疗的策略，国际上广泛用于未经调查消化不良（uninvestigated dyspepsia）的处理（图2-5）。
这一策略的优点是不需要胃镜检查，就可以使部分消化不良患者症状获得缓解，缺点是有漏检上消化道肿瘤风险。
在胃镜检查费用高和上消化道肿瘤发病率低的地区实施有较高成本-效果比优势。
这一策略也是根除幽门螺杆菌作为消化不良处理一线治疗的措施之一。
我国胃镜检查费用较低，胃癌发病率存在显著的地区差异。
这一策略不适用于胃癌高发区的消化不良患者。
在胃癌低发区实施这一策略，排除有报警症状 （消化道出血表现、体重减轻、吞咽困难和持续呕吐等）和胃癌家族史者，并将年龄阈值降至<35岁可显著降低漏检上消化道肿瘤的风险。
我国胃镜检查普及度广，< 35岁无报警症状消化不良患者处理中，胃镜检查作为备选或首选，可取决于患者意愿。
图2-5
6体检发现的无症状幽门螺杆菌感染者需要根除治疗吗？
体检发现的无症状幽门螺杆菌感染者类似于我国《第五次幽门螺杆菌感染处理共识报告》根除指征中的“证实有幽门螺杆菌感染”，应建议根除治疗。
具体操作中需要注意以下问题：
(1) 患者是否愿意治疗？
（2） 幽门螺杆菌感染的诊断是否正确？幽门螺杆菌血清学检测阳性不一定是现症感染。
（3）感染者在根除治疗前是否需要行胃镜检查？我国胃癌发病率高，多数早期胃癌无症状，根除治疗会掩盖病情。胃癌高发区、来自胃癌高发区、有胃癌家族史、有报警症状 （消化道出血表现、体重减轻、吞咽困难和持续呕吐等） 或年龄>35岁的感染者，根除治疗前建议胃镜检查。
（4）是否存在抗衡因素？体检阳性者根除治疗最主要的抗衡因素是伴存疾病和难以承受治疗的药物不良反应，这些抗衡因素是相对的，需要在根除治疗获益和抗衡因素之间权衡后抉择。
7根除幽门螺杆菌的抗衡因素有哪些？
根除幽门螺杆菌的抗衡因素是相对的，可分成总体和个体。
总体用于全面开展筛查和根除幽门螺杆菌治疗，抗衡因素包括卫生资源优先度安排和社区高再感染率。在印度等国家，感染性疾病中危害最大的是结核病，因此幽门螺杆菌感染的筛查和治疗就成为他们的“抗衡因素”。
幽门螺杆菌根除后仍可发生再感染，报道的“再感染率”为0.3%~15%/年。
高的再感染率严重影响幽门螺杆菌感染的防控，从而成为“抗衡因素”。
个体的抗衡因素包括患者伴存疾病、难以承受治疗药物不良反应和高龄。
伴存严重疾病，对生命的威胁已超过幽门螺杆菌感染相关疾病，或感染者难以承受根除治疗药物不良反应，根除治疗就弊大于利。
此外，高龄者的药物不良反应率增加，不良反应耐受性降低，预防胃癌的获益可能会降低，因此需要在根除治疗获益和不利两方面权衡后抉择。
下期预告：
三、幽门螺杆菌感染的危害和根除治疗获益
1. 幽门螺杆菌感染和根除对慢性胃炎有何影响？
2. 幽门螺杆菌感染和根除对消化性溃疡有何影响？
3. 幽门螺杆菌感染和根除对消化不良有何影响？
4. 幽门螺杆菌感染和根除对胃癌有何影响？
5. 幽门螺杆菌感染和根除对胃MALT淋巴瘤有何影响？
6. 根除幽门螺杆菌对其他胃病有何影响？
7. 幽门螺杆菌感染和根除不明原因缺铁性贫血有何影响？
8. 幽门螺杆菌感染和根除对特发性血小板减少性紫癜有何影响？
