2019年6月，尼古拉斯·里昂（Nicholas Lyons）從馬里蘭的一所私立特殊教育高中畢業。和許多同班同學一樣，他不知此後何去何從。他的母親凱利·里昂（Kelly Lyons）也憂心忡忡，但比起未來的規劃，她更憂慮兒子的身體健康——十八歲的尼古拉斯已數次經歷抑鬱症，曾一度策劃自殺。
尼古拉斯在九歲時被診斷出孤獨症。禍不單行，這個聰明伶俐卻不善交際的男孩在十二歲時開始接受抑鬱症治療。“他因與眾不同而被人取笑。他夠聰明，知道這一點，”他的母親說道，“這才是真正的問題。”
十三歲時，尼古拉斯的心境跌落谷底。他避開了日常社交活動，例如和家人在晚餐時聊天、玩電子遊戲。他也表現出常見的抑鬱徵兆，開始變得嗜睡。母親凱利將治療時間從一週一次增加到一週兩次。但在此期間，他的社交問題仍然不斷加重。“孤獨症讓我承受了很多侮辱。這些侮辱都很惡劣。那些孩子有時候讓我生氣，這有時候真的很煩人，有時候又讓我很傷心。”尼古拉斯說。
- Joey Guidone -
他的母親無法忍受如此惡劣的欺凌，於是讓他離開了所就讀的公立學校。尼古拉斯轉學後在一所私立特殊教育高中就讀，一直茁壯成長直到17歲。但後來他開始擔憂自己畢業後的歸宿，並且又一次落入抑鬱的漩渦，開始服用精神科醫生開的抗抑鬱藥物。這些藥物使他感覺到“風平浪靜”，但對生活變故的焦慮卻仍然存在。
由2019年1月發表的一項針對66項研究所做的薈萃分析可知，像尼古拉斯這樣長期與重度抑鬱作鬥爭的人在孤獨症譜系障礙患者中並不罕見——他們一生中罹患抑鬱症的幾率是普通人的四倍，而科學家們並不清楚其中緣由。這個概率還會隨著智力和年齡的增長而上升。賓夕法尼亞州匹茲堡大學精神病學與心理學副教授卡拉·馬澤夫斯基（Carla A. Mazefsky）表示，事實上有超過七成的年輕孤獨症患者存在包括抑鬱和焦慮在內的心理健康狀況，並且隨著成長成年情況並不會好轉，甚至可能變差 。
許多孤獨症患者的結局是可怕的。重症抑鬱可能嚴重損害患者的獨立性、承受力、日常生活和社交技能，還可能對他們本就感到困難的溝通造成更大的障礙。抑鬱症還可能導致自殺傾向，據尼古拉斯的母親透露，在她將兒子轉離公立學校之前，他已經計劃自我了斷。
儘管形勢嚴峻，但仍希望渺茫。並沒有研究說明哪一種篩查手段最為有效，也沒有研究著眼於何種治療措施最能緩解孤獨症患者的抑鬱。舉個例子，我們無從得知抑鬱的孤獨症患者是否對心理療法有不同常人的反應，或者如何調整認知行為療法（CBT, cognitive behavioral therapy）等治療手段來儘可能適應他們的需求。因為孤獨症患者存在述情障礙（alexithymia）的特點， 即社會溝通與自身感受的識別障礙，所以談話治療的問題尤為明顯。
另外，抑鬱症藥物治療對於孤獨症患者的影響仍不清楚。紐約哥倫比亞大學兒童和青少年精神病學家傑里米·文斯特拉·範德韋勒（Jeremy Veenstra-VanderWeele）說道：“這（抑鬱症藥物治療）可能導致更多的副作用和不良反應。” 他還指出抗抑鬱藥可能影響孤獨症患兒的睡眠並且加重強迫傾向，這或許是弊大於利的。
除了為抑鬱的孤獨症患兒開發更好的篩查工具和治療手段以外，研究者們還在竭力探索問題的根本。抑鬱症與孤獨症的交集源頭難以輕易被追蹤。“儘管我們知道在孤獨症譜系障礙患者中抑鬱並不罕見，但實際上我們對二者仍知之甚少。整個研究領域發展相當緩慢。”文斯特拉·範德韋勒說。
抑鬱從何而來?
抑鬱症一類的精神心理問題通常來源於基因和環境的交互作用。從這個角度出發，美國國家精神衛生研究所的孤獨症專家麗莎·吉 洛蒂（Lisa Gilotty）表示
研究者們並不知道孤獨症在這樣的交互作用中扮演著怎樣的角色。2018年的一項研究表明，相較於大多數人，孤獨症患者的健康兄弟姐妹中有約40%更高的抑鬱症風險，這或許提示著基因的作用。對於其他病患，尤其像尼古拉斯那樣幾乎沒有支持需求的孤獨症青年人來說，抑鬱症還可來源於欺凌、孤立或其他社交問題。有統計研究表明，孤獨是抑鬱症發病的最準確預兆。“（為避免抑鬱症）滿足自己的社交需求十分重要，而孤獨症會在其中攔路擋道。”領導這項研究的臨床心理學家凱瑟琳·哥譚（Katherine Gotham）說。
依據2019年5月國際孤獨症研究協會（INSAR, International Society for Autism Research）年會上展示的研究成果，反芻（反覆思索負面事件和情緒）也可能引起孤獨症患者抑鬱發作。許多孤獨症患者具有重複刻板行為和極其強烈的興趣愛好，當這樣的專注聚焦轉向悲傷或不愉快的經歷時，便會對其心理健康造成危害。凱瑟琳說：“孤獨症譜系障礙患者遭受精神創傷或遭遇不測的情況並不罕見，這些也會為他們的抑鬱添磚加瓦。”
她還說道，患有孤獨症的人格外容易沉溺於負面情緒。舉個例子，通過測定瞳孔的反應可以發現孤獨症成年患者對悲傷表情的反應速度快於中性表情。患有抑鬱症的孤獨症成年人更多注視憤怒或悲傷的臉，並且與典型抑鬱症患者和無抑鬱個體相比，他們整體上投入更多時間看悲傷的臉孔。“這也就是說，如果我們可以找到一種方法有效引導孤獨症患者不沉浸於負面信息，也就能夠幫助他們建立更具適應性的思維方式。”凱瑟琳說。
- Joey Guidone -
那些方法中的一部分或許和針對普通人的並無二致——社會支持和被認可的就業計劃可以預防普通人罹患抑鬱症並且避免自殺傾向，研究表明在孤獨症患者中也是如此。
良好的工作支持將來自阿拉巴馬州傑克遜維爾47歲的肖恩·布加德（Sean Boogaard）從抑鬱發作的惡性循環中拯救了出來。雖然布加德在五年前才被診斷出孤獨症，但據他所說，他溝通上長久存在的問題已經葬送了幾份工作。“我很難理解人們的肢體語言，例如判斷某人是否生氣，”他說，“我所做的完全正確，卻仍然會收到我無法理解的負面反應。我也失去了許多人擁有的第二次機會。”
布加德在三十多歲時結婚已有五年，據他所說，那也是一段“嚴重失業”的日子。他竭力與抑鬱症對抗，但當婚姻走向終結時情況卻進一步惡化。“那都是情境所造成的。”他說。在2014年診斷出孤獨症以後，他在當地縣城找到了一份工作，維護急救人員需要穿越的道路網絡和區域。他的新上司們知道他有孤獨症，所以他們向他傳達信息時會更直截了當 。
“自從他們知道我患有孤獨症譜系障礙之後，在這裡做事輕鬆了許多。”布加德說。如果他做錯了事，上司會解釋情況並且指導他如何進行彌補。他說：“對其他許多地方來說，公司會為你的錯誤列出清單，在證據充足時將你掃地出門，而不是給你機會來彌補。”
臨床局面錯綜複雜
和布加德類似，科羅拉多州貝利的青年人貝卡·洛裡·赫克託（Becca Lory Hector）已經輾轉多份工作卻並不知其中原因。幾位心理治療師已經將赫克託診斷為精神分裂症和雙相情感障礙並給予藥物治療，但這些藥物卻使她感覺更糟。
2009年的一天，33歲的赫克託決定辭去酒吧招待的工作搬回紐約皇后區的家中和母親一同生活。“我鑽進伴隨成長的被窩，對自己說我放棄了。”她說。在接下來的三年最美好的部分中，她都躲在掩護之下。“我並未結束自己生命的唯一原因，是擔心自己的離開對母親會造成的影響。”她說。最終，赫克託在36歲時被診斷出孤獨症伴焦慮和重度抑鬱：“
我感覺到如釋重負以及被認同，這是我十多年來第一次感覺到未來是有希望的。”但許多孤獨症患者一生都沒能被確診抑鬱，也沒能得到他們所需要的幫助。
“為孤獨症患者評估抑鬱的確存在困難。”凱瑟琳說。由於抑鬱症是一種以內在進行的絕望、自責、悲傷等情緒為特點的“內化性”精神障礙，衛生專業人士或許並不能注意到。對於不擅長以言語或非言語方式表達自己的孤獨症患者來說，指出內化性精神障礙便格外具有挑戰性。
另外，抑鬱症是一種偶發性疾病。為了及時發現它，醫生需要和患者協同配合，詢問並觀察其功能上的細微變化，例如睡眠模式、社交行為、食慾的改變。
使這些挑戰愈發複雜的是，某些抑鬱症的信號，例如不合群等，可能被錯誤理解為孤獨症的一部分。抑鬱症還可能表現出經常與孤獨症相伴隨的生理不適，例如疲勞、焦躁、胃痛等。抑鬱症有時還可能使孤獨症特徵惡化，包括攻擊性、自傷自殘和易怒。抑鬱症的隱匿性及其與孤獨症重合部分使臨床狀況變得複雜。孤獨症患者抑鬱的診斷識別工具仍處於驗證有效性的階段。
與此同時，心理健康專家與精神病學家能夠從針對幫助孤獨症人群的培訓中有所收穫。在2019年5月INSAR會議上一項未被髮表的研究中，賓夕法尼亞大學博士後布倫納·馬多克斯（Brenna Maddox）及其同事發現,社區精神衛生臨床醫生對自己治療孤獨症成年患者的能力並不總是充滿自信。在團隊所調查的100位臨床醫生中，70位在從業經歷中未曾遇到過成年孤獨症患者，76位並未接受過正規的相關培訓，大多數醫生對治療無孤獨症的成年人表現出更大的信心。如馬多克斯所說，這些醫生“低估了自己”。
英國諾丁漢大學心理學副教授莎拉·卡西迪（Sarah Cassidy）表示，父母和兒科醫生也可以經過指導來關注孤獨症兒童的抑鬱信號。2018年起，篩查兒童抑鬱症成為美國初級兒科醫師的基礎標準。在紐約羅切斯特從醫38年的兒科醫生愛德華·劉易斯 （Edward Lewis）說，因為兒科醫生的患者通常是不善於或完全不能表達自己的孩子，所以他們應該能夠找出抑鬱症的蛛絲馬跡。劉易斯表示他會從Project TEACH項目中獲得輔助診斷建議。通過這個項目，他能向紐約州精神健康辦公室（the New York State Office of Mental Health）的兒童精神病學家進行電話諮詢。
劉易斯說他了解到患有抑鬱的孤獨症兒童常表現出一系列警示徵兆。“某些患有抑鬱症的孩子會表現出些許易怒和緊張不安，另一些可能變得激動、注意力不集中或是焦慮，”他說，“還有的患者可能昏昏沉沉、沒精打采，並且感到悲傷。這不能一概而論，但當你觀察他們的臉，你可以感覺到他們的抑鬱。”
- John Holcroft -
私人訂製的治療
診斷出孤獨症患者的抑鬱症還只是成功了一半。這樣的狀況治療起來也並不容易，會讓臨床醫生難以抉擇。
例如，一些孤獨症患者，尤其是兒童，在服用抗抑鬱藥物時會有更高的風險受到副作用影響，包括激動、多動和攻擊性。並且關於這些藥物對共病抑鬱的孤獨症患者療效的臨床研究仍然數量有限，馬里蘭州巴爾的摩市肯尼迪·克里格研究所的自閉症及相關疾病中心精神病學部門主管羅瑪·瓦莎（Roma Vasa）說道。
大多數醫生轉而採用適應性心理療法，例如能夠幫助患者重建有害思維方式的認知行為療法。雖然目前並沒有關於CBT對孤獨症患者抑鬱療效的數據，但用於治療孤獨症患者焦慮的方式已被研究並且適應不同情況，凱瑟琳說。“非常不幸，我們還沒有治療這些（孤獨症）病人的黃金標準，”她如此補充，但她表示沒有理由空等：“我認為CBT似乎不會對這一人群中的抑鬱症患者造成實際傷害。”
一些研究者正在探索完善CBT的方法，從而治療共病抑鬱的孤獨症患者。馬澤夫斯基說，醫生可以依循可預測的治療例程和結構， 將患者的能力和天賦也納入其中，對概念進行重複，並通過可視手段和工作表將抽象概念具象化。他們還可以更加專注於情緒辨識。馬澤夫斯基還發現結合正念訓練可以幫助孤獨症患者提高情感意識。
在2017年12月，一個小試驗發現了一種改良的、引導的自助式CBT——ADEPT，被抑鬱症治療師和孤獨症參與者廣泛接納。七十位參與者接受了九次治療。在此過程中，治療師並不領導治療，而只是鼓勵參與者隨意探究已經完成的自助式練習與自身感受之間的關聯，如此便可使他們的日常生活發生建設性變化。儘管研究者沒有評估這種手段的有效性，該試驗也佐證了這種干預有助於改善參與者心境。
“孤獨症人群能有機會接觸一系列有效治療手段並作出最適合自己的選擇，這是非常重要的。”領導ADEPT試驗的英國巴斯大學應用自閉症研究中心臨床心理學家阿莉莎·拉塞爾（Alisa Russell）說道。
引導式自助治療或許可以幫助孤獨症患者克服一些接受治療時的困難，包括安排預約以及邁出家門等等。一旦孤獨症患者開始進行治療，根據特定的個人及其狀況的特殊性制定個性化的治療計劃就變得格外重要。赫克託的治療師幫助她理解診斷出孤獨症的意義，以及這樣的狀況對她生活的影響。治療師接著談到了赫克託的抑鬱症。
- Jeannie Phan -
隨著治療持續進行，赫克託恢復到有足夠的勇氣成為孤獨症譜系中的一員，甚至已久病成醫。她買下了一所房子，並於2018年8月步入婚姻的殿堂。“我從未想過自己會有資格貸款或是能離開紐約市。這是我十六歲以來的夢想。”赫克託說。
尼古拉斯也在追逐自己的夢想——正在找工作，並準備讀大學。他的母親說他不再需要從前那樣多的照顧，她嘗試稍微放手，但仍在尼古拉斯需要幫助時放心不下。
他依然在進步著。2019年夏天，尼古拉斯在治療師引導下進行CBT治療，並且繼續接受抗抑鬱藥物治療。藥物治療並沒有為他帶來任何不良副作用。“現在我盡力保持自身的活力來避免一敗塗地，”他說，“我喜歡生活充實一些，這樣才不會感覺碌碌無為。現在，我正在制定未來的策略。”
作者：Cheryl Platzman Weinstock | 封面：George Douglas
譯者：蘭川 | 審校：張蒙
排版：茅亞涵
原文：
https://www.spectrumnews.org/features/deep-dive/the-deep-emotional-ties-between-depression-and-autism/
