医疗票据原件遗失，医保中心拒绝报销！法院会怎么判？

参加医疗保险后，因住院治疗后不慎将住院收费专用票据丢失，在无法找到原始票据的情况下，治疗医院在其他票据上加盖了医院病历专用章，证明与原件核对无异，且结合其他住院手续，足以证明住院的事实和治疗费用，在此种情况下，社会医疗保险机构以不能提供原件为由拒绝报销的行为构成不履行法定职责。

【基本案情】

原告（被上诉人）：胡某。

被告（上诉人）：辉县市社会医疗保险中心。

案由：履行法定职责

辉县市人民法院经审理查明：原告胡某，男，1996年4月1日出生，汉族，学生，于2008年参加社会医疗保险至今，2011年11月28日晚在下学校宿舍楼时不慎摔倒，造成腰椎骨折。2011年11月30日被告给原告出具了城镇居民住院介绍信一份，指定原告到新乡市中心医院住院治疗。出院后医院给原告出具了新乡市中心医院病人费用明细清单、出院证、住院收费专用票据各一份，但原告不慎将住院收费专用票据丢失，随后原告到医院说明情况，要求医院补开住院收费专用票据，新乡市中心医院将其票据存根复印后，并加盖了新乡市中心医院复印病历专用章交给原告。原告将被告给其出具的城镇居民住院介绍信和医院出具的相关手续到被告处申报，被告于2012年3月9日给原告出具了辉县市城镇居民医疗费用审批单和编号为A1203001回执，该回执载明原告应在次月十五日后，携带本人身份证、农业银行卡到农业银行各网点领取医疗费，原告按照被告的要求到银行未领到医疗费。原告多次到被告处催办报销医疗费，被告以原告不能提供住院收费专用票据报销联原件为由不予报销。为此，原告诉至本院，要求判决被告履行法定职责。

原告诉称：原告2008年在被告处参加了社会医疗保险，之后每年缴纳保险费至今。2011年11月28日晚，原告在学校宿舍楼下楼时不慎摔倒，造成腰椎骨折。原告经被告介绍到新乡市中心医院住院治疗，花医疗费20587.52元。原告按照相关规定到被告处办理社会医疗报销手续，并为被告提供了住院期间的医院手续等。经被告审核后，被告给原告出具了到农业银行领取医疗费的回执，但原告到被告指定的银行领取医疗费时未领到。之后原告及其家属多次找被告催要应报销的医疗费，但被告以各种理由拒付至今。为此，原告诉至法院，要求被告履行法定职责。

被告辩称：原告因受伤到医院住院治疗，出院后将住院期间的相关手续送交给我单位，我单位经审查后给原告出具了一份回执。该回执不是让原告到银行领取医疗费的凭证，而是证明我单位已收到原告的住院手续。因在收到原告的住院手续后，还应经我单位内部审核、审批、结算等程序通过后，才能支付给原告应该报销的医疗费用。而相关法律、法规规定，原告提供的住院手续必须是原始件，复印件不能报销。因原告将医疗费单据的原始件丢失，只给我们提供了医疗费单据的复印件，所以我们按规定不予报销，不属于不作为行为。

【案件焦点】

原告因不慎丢失住院收费专用票据报销联原件，经到治疗医院开具补救证据后，被告以不能提供原件为由拒绝报销医药费，是否行政不作为，被告应否向原告履行法定职责。

【法院裁判要旨】

辉县市人民法院审理后认为，被告在本行政区域内有社会保险管理的法定职责；原告于2008年参加社会医疗保险至今，具有享受社会基本医疗保险待遇的资格；2011年11月28日晚原告在下学校宿舍楼时不慎摔倒受伤， 2011年11月30日被告给原告出具了城镇居民住院介绍信一份，指定原告到新乡市中心医院住院治疗。出院后原告不慎将住院收费专用票据原件丢失，医院在其票据存根复印件上加盖了医院复印病历专用章，证明与原件核对无异。之后原告将新乡市中心医院病人费用明细清单、出院证，及住院收费专用票据加盖复印病历专用印章的复印件等相关手续交给被告审核，证明所花医疗费的真实性；被告于2012年3月9日给原告出具了辉县市城镇居民医疗费用审批单和编号为A1203001回执，证明原告已向被告提出过申请并已通过审核；原告将住院报销凭证原件丢失后进行了补救，且与其它证据相印证其住院花费事实的真实性。被告在明知原告其住院报销凭证原件丢失的情况下，不采取行之有效的解决办法，却仍以原告不能提供住院费用专用票据报销原件为由不予报销，实属不当。且被告对原告是否重复报销不能举证。故被告的抗辩理由不予支持。为保护当事人的合法权益，体现最大限度的司法救济，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第三项之规定，判决如下：

限被告辉县市社会医疗保险中心在判决生效后三十日内为原告胡某履行法定职责。

一审宣判后，被告辉县市社会医疗保险中心不服，向新乡市中级人民法院提起上诉。二审查明的事实与原审法院一致。新乡市中级人民法院二审认为：原审原告胡某于2008年参加社会医疗保险至今，其享有社会基本医疗保险待遇的资格。2011年11月胡某因伤住院治疗，其医疗费用应按社会医疗保险相关规定的比例予以报销。但因胡某不慎将住院收费专用票据丢失，在无法找到原始票据的情况下，新乡市中心医院在其票据件上加盖了医院复印病历专用章，证明与原件核对无异；再结合其他住院手续，足以证明胡某因伤住院的事实和医疗费用。而上诉人辉县市社会医疗保险中心在收到胡某报销申请后，却以原始医疗单据丢失、本省无相关程序规定为由拒绝报销医疗费用，这种处理结果对深受病痛折磨、经济上蒙受损失的原审原告而言，无异雪上加霜。对参保人医疗费用单据丢失并无法找回此种情况，社会医疗保险机构应有所预见并制定相关规章制度予以处理，在省级规定出台前，不能将制度缺失的责任转嫁到广大参保人员身上。如果仅因一张医疗费单据丢失就将参保人拒之门外，有悖社会医疗保险制度建立的初衷。综上，原审判决事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人上诉理由不足，不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

【评析】

本案是一起行政机关不履行法定职责案件。处理的重点是，原告胡某是否参加了医疗保险，受伤住院后，是否向社保经办机构申请要求报销医疗费用，其申请是否符合法律规定，人民法院是否应当受理；社会医疗保险经办机构是否应当向参保人员履行法定职责。

一、从本案原告胡某提供的证据看，2008年7月1日社保机构发给胡某城镇居民医疗保险证一份，从2008年至2013年胡某参加了城镇居民基本医疗保险。胡某受伤后，主动到社保机构进行住院备案，社保机构同意其到新乡市中心医院住院治疗。胡某出院后，医院向胡某提供了住院费用明细清单、出院证、住院收费专用票据（复印件）。胡某向社保机构提出了申请要求报销医疗费用，社保机构为其出具了审批单和2012年3月9日回执。根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第三十九条的规定：“公民、法人或者其他组织申请行政机关履行法定职责，行政机关在接到申请之日起60日内不履行的，公民、法人或者其他组织向人民法院提起诉讼，人民法院应当受理。”本案胡某于2013年11月5日向法院向法院提起行政诉讼本院应当受理。

二、社保经办机构应当向原告胡某履行法定职责。因被告辉县市社会医疗保险中心是辉县市辖区内履行社会医疗保险管理的法定机关，依照《中华人民共和国社会保险法》的规定，负有保障参保人员在疾病的情况下依法从国家和社会获得物质帮助的法定义务。本案中，胡某是参保人员，因受伤住院治疗并产生医疗费用依法应当给予报销，胡某不慎丢失医疗费报销票据原件后，主动到就诊的医院出具医疗费票据存根并加盖了医院复印病历专用章，证明与原件核对无异，且与其住院治疗的其他手续相结合，能够证明胡某因伤住院的事实和实际产生的医疗费用。社保经办机构以胡某不能提供票据原件，没有相关规定为依据为由拒绝报销，剥夺了参保人员享有的基本医疗保险权利，其行政不作为行为不符合社会保险法的基本原则，故被告以原告丢失医疗费票据原件，因没有相关法律法规规定可以报销为由不予报销医疗费的理由不能成立，被告应当向原告履行法定职责。

从本案可以看出，社会医疗保险经办机构应当从社会保险法的立法宗旨入手，在法律没有修改，相对滞后的情况下，制定并完善相关规章制度，不能因一张医疗费票据原件丢失就将参保人员应当享有的基本医疗保险权利予以剥夺，不应将因制度不完善的责任转嫁到广大参保人员身上。经作者查阅，天津市劳动和社会保障局在2008年8月7日以津劳社办发〔2008〕162号文件出台《关于基本医疗保险专用票据丢失毁损医疗费报销有关问题的通知》，对丢失医疗费票据原件如何报销进行了规范，据了解北京市也有相关规定。