12.07 各種肛門直腸周圍膿腫的手術技巧

直腸黏膜下膿腫的手術方法:

直腸黏膜下膿腫位於直腸黏膜與直腸肌層的結締組織內,臨床相對少見。由於患者主要為肛門下墜或發熱為主,肛周局部沒有紅腫感,所以容易漏診。只有通過醫生的指診或腔內B超或MRI方可確診。黏膜下膿腫可以發生在直腸腔的任何部位,但以側方與後方多見。常見原因:①黏膜下(包括內痔)注射硬化劑或壞死劑感染;②直腸息肉燒灼術後感染;③各種外傷刺破黏膜感染;④混合痔外剝內扎術操作不當感染;⑤來自肛腺的感染,即少數的肛腺位於黏膜下併發生感染。 須注意的是發生在側方的膿腫需與骨盆直腸窩膿腫(部位為直腸外與盆底肛提肌之間)相鑑別;發生在直腸後方需與直腸後間隙膿腫(部位為直腸後方與盆底肛提肌上方,骶骨筋膜前)相鑑別。直腸黏膜下膿腫依筆者經驗分兩種方法處理:①感染範圍在5cm以內的膿腫,視野可以看清整個膿腔大小,採用沿膿腫縱向直接剪開黏膜的方法,剪開黏膜至膿腔的最頂端,將膿腔徹底開放,不留死腔,但敞開黏膜容易出血,需要及時結紮止血,然後給予止血敷料壓迫創面,直至癒合。②感染範圍超過5cm時,膿腔範圍較深,有時深達7cm以上,如果全部敞開黏膜風險過大,主要是超過一定深度後視野不清楚,不容易結紮黏膜斷端,術後容易出血。那麼這種位置的膿腫只能以乳膠管進行引流了。具體方法是:將直腸下端黏膜敞開後,將膿徹底排盡,然後探查膿腔的深度,然後將乳膠管的一端置入膿腔的頂部,乳膠管的另一端暴露在肛門外,起到充分引流的作用。當然,兩種術式都應該在膿腫的對應部位將齒線(肛竇部位)切開直至肛門外,以保證將感染源破壞並保證整個切口的引流通暢,即肛周的創面與直腸黏膜下創面一體化開放。一般來說,5cm以下膿腫只需常規坐浴換藥即可治癒。放置乳膠管的膿腫需要坐浴的同時,每日以生理鹽水或甲硝唑溶液沖洗乳膠管內,以促使直腸黏膜下壞死物儘快脫落,當乳膠管自行脫落後,再以肛門鏡暴露壞死灶並換藥直至創面癒合。創面愈深,換藥時間愈長,必須保證創面完全癒合,才能停止換藥。

當然,如果採用傳統的掛線術治療黏膜下膿腫也有很好的效果,具體方法是在敞開部分黏膜的同時,將彎鉗置入膿腔的最頂端,然後在黏膜處人為鑿口並暴露鉗尖兒,將橡皮筋夾住並撤出鉗子及部分皮筋,然後兩端收緊橡皮筋,再以絲線結紮收緊的皮筋,等待皮筋慢慢勒斷黏膜,常規換藥,直至創面癒合。