這兩天，《我不是藥神》刷爆了朋友圈。這部口碑爆棚的國產電影，改編自一個真實的故事：代購救命藥。
每個人，都會有生病的時候。醫藥，和我們每個人息息相關。
隨著電影的熱映，一些關於醫療和疾病的疑問引起了關注：為什麼中國人吃不上便宜的抗癌藥？藥神是真實存在的嗎？製藥公司是不是萬惡之源？……
對啊，為什麼？
「藥神」和「神藥」真的存在嗎？
作為國產電影十年來第一個九分片，藥神勇哥的故事改編自「中國抗癌藥代購第一人」陸勇的故事。
格列衛是一種偉大的藥物，它成功地把致命的慢粒白血病，變成了一種像糖尿病或是高血壓一樣，僅需規範服藥即可控制病情的慢性病。
但這個劃時代的藥物，很貴。2013 年以前的中國，格列衛一個月藥量的售價是 2 萬多人民幣。
現實中的「藥神」陸勇，是一名慢粒白血病患者，在他去印度前的兩年裡，光吃這種藥，就花了 56.4 萬。
後來他接觸到了印度藥企生產的一款仿製藥，並把自己作為實驗對象，測試這個藥物的有效性，幸運的是，他覺得效果不錯。陸勇開始把這個藥物推薦給更多病友，並幫他們從印度代購仿製的格列衛。
正版的和仿製的，價格從每月 2 萬，變成了每月幾百或幾千。這讓很多普通家庭的慢粒白血病人，看到了一線生機。
幾年之後，陸勇被捕，罪名是「涉嫌妨礙信用卡管理罪和銷售假藥罪」——在中國，格列衛是受到專利法保護的，從法律的角度看，印度產的格列衛，是假藥。
陸勇被關了 135 天，有 1002 名癌症患者為他聯名寫信聲援，檢察院最後作出了不起訴的決定，陸勇被釋放。
現實生活和電影，並不完全相同。
在電影《我不是藥神》上映前一個月，陸勇在網上發佈了一封公開信，試圖說明自己不同於電影裡的「程勇」。
在他的理解和闡述裡，他不是一個試圖從「非法販賣」藥品中賺大錢的神油店店主，也不是一個試圖和法律進行對抗的「英雄」，他只是一個飽受慢粒白血病折磨的病人，同時，他始終對病友們抱有深深的理解和同情。
電影，是經過藝術加工的產品。對於中國的癌症病人來說，他們的真實生存處境，更是行走在刀鋒邊緣。
電影裡那句「我生病吃藥這些年，房子被吃沒了，家人被吃垮了，警察領導，誰家沒個病人，你能保證一輩子不生病嗎？」就是劉正琛親耳聽到病友說出來的話。
為什麼中國沒有這種便宜藥？
其實不只是在中國，只要這種藥物在專利期內，大部分國家也都吃不到便宜藥。
從創新角度看，藥品可以分為兩類：
專利藥。製藥公司經過漫長的基礎研究、動物試驗、人體臨床試驗，再經過各國藥監部門批准之後上市的藥物，就是所謂的專利藥；
仿製藥。專利藥的專利過期之後，各個大大小小的藥廠，模仿專利藥的成分，通過各國的藥監部門的批准上市，仿製藥的廠商不用再冒著巨大的風險進行漫長的研發，成本大幅降低。
仿製藥物，技術上並不是難題，難的是國際規則的制約。
專利權對於製藥業，意味著在法律所賦予的權力之下，製藥公司對於新藥的銷售和定價的絕對控制權。
印度，是個特例。
在很長的一段時間裡，印度的專利法不承認藥品專利，印度的製藥公司可以大規模地仿製跨國製藥巨頭研發的新藥。
在上個世紀 80、90 年代，印度利用這個寬鬆的環境，一舉成為仿製藥大國。
中國和印度都是屬於 WTO（世界貿易組織）成員國，雖然大體要遵守同一套貿易規則，但在國內的專利立法上，兩國差別較大。
印度從 2005 年 1 月 1 日開始承認藥品專利，但仿製藥是印度的支柱產業之一，政府新制定的專利法和具體的執行判決，整體上還是傾向於保護仿製藥。
哪怕在專利法生效之後，印度仍然通過各種手段，賦予了本國藥企強行仿製多種昂貴的明星抗癌藥的權力。
相比印度對於本國仿製藥產業的傾斜，中國對藥品的專利保護相對嚴格。實際上，這也是是中國當年為了加入 WTO，做出的妥協之一。
允許強行仿製還在專利期藥物，是一把雙刃劍，容易引發相關的貿易制裁，中國沒有學習印度的做法。
製藥公司
為什麼把救命藥賣那麼貴？
在《我不是藥神》的電影裡，跨國製藥公司是個趾高氣揚的、用盡一切手段阻止病人吃上便宜藥的大反派。
事實真的如此嗎？
好的藥物是這個社會的福祉。目前，絕大部分的創新藥物都是誕生在製藥公司，而不是大學或者研究機構的實驗室裡。
上個世紀 80 年代以後，新藥研發的成本暴漲。總體上，每一種新藥研發都是一個十億美元量級的冒險。
這樣的冒險，無法單靠理想去支撐，必須由資本介入。
冰冷的現實是：利潤是新藥研發最強的驅動力，只有利潤的驅使，才有可能讓鉅額資金投入一場巨大的冒險。
很多時候，冒險會血本無歸。
2016 年，禮來公司宣佈阿爾茨海默病的藥物三期臨床試驗失敗時，它的股價在當天應聲下跌了 14%。
除了研發成本外，如果藥物在上市後碰上與不良反應相關的訴訟，其涉及的金額往往可以輕鬆讓一個醫藥企業走到瀕臨破產邊緣。
為無法預知的風險儲備更多的糧食，也是醫藥公司們為專利新藥設定高昂價格的一個重要原因。
研發新藥的藥企，到底賺了多少錢？
根據《製藥業的真相》一書，美國的十大製藥公司的平均利率潤為 17%。
以諾華為例，2016 年的銷售額是 485 億美元，淨利潤 66.98 億美元，利潤率 13.8%。
難道窮人就吃不上救命藥嗎？
專利藥並不會一直貴下去，降價一般有三種途徑：
1. 新藥專利到期。
新藥的專利期通常是十幾年到二十年不等，從申請之日開始算起。
隨著專利到期，仿製藥進入市場，專利藥的價格一般會降到原來的 20%，仿製藥的價格更低，有些只有專利藥的二十分之一。
格列衛 2013 年專利到期之後，國內仿製藥剛進入市場時，售價是 4000 元一個月，最近的價格更是降到 1000 元一個月。加上醫保負擔的部分，普通人已經能吃得起了。
2. 國內立法，強制許可
2001 年，WTO 的多哈宣言允許各國在出現公共健康危機的時候，實施對於藥品的強制許可——哪怕藥品仍然處於專利期內，也可以強行仿製。
印度可能是利用藥品的強制許可最為純熟的國家。
中國目前沒有通過對任何一種專利藥物實施強制許可來降低藥價。
3. 藥價談判
各國政府會通過國內的廣大市場來進行談判, 降低藥品價格。
抗癌藥這麼貴，值嗎？
目前當紅的抗癌藥，主要是靶向藥、免疫療法相關藥物，都很貴。
與公眾印象中的生命無價不同，健康經濟學一直在孜孜不倦地為疾病與生命計算價格。
英國公立醫保系統 NHS 下屬的國立健康與臨床優化研究所（NICE）便是這種給生命估價的研究機構中的佼佼者。它們通過 QALY（生命質量改善年）來衡量藥物的療效。
根據 NICE 的測算，一個藥物能夠帶來一年的生活質量改善，它便可以值 5 萬美元。
救命藥，什麼價格才合理？
一個現實是：很多疾病，目前還無藥可醫。
因此，激勵製藥公司投入新藥的研發，豐富我們面對疾病時的武器庫，對促進全人類的健康而言非常重要。
新藥價格，是一場博弈：即要保證一定的利潤激勵製藥公司進行新藥大冒險，也要約束資本無限逐利的衝動，保障數以百萬計癌症患者們的生存權。
新英格蘭醫學雜誌上的一篇評論文章寫道：也許我們可以尋找一種雙贏。
它的意思是，用一些適當的機制促進政府、醫療機構、和患者對藥價制定的參與，藥價降下來一些，使用者卻更多了，長期看來，醫藥公司並不會有太大的損失，而這一點也保證了患者可以有藥可吃。
有新藥，和吃得起，是一條走鋼絲似的兩難道路。
癌症，我們身邊的殘酷現實
就在前不久，我國對進口抗癌藥品正式實施零關稅政策，這對於癌症患者來說無疑是個福音。
但無論藥價怎麼定，目前來說，癌症都是一場可以拖垮家庭的大浩劫。
在衛生經濟學裡有一個名詞——災難性醫療支出。當一個家庭自付的醫療費用超過家庭可支付能力的 40% 時，就認為這個家發生了災難性的醫療支出。
2016 年，國家癌症中心發佈的《中國常見癌症的支出和財政負擔》顯示，患者的家庭年均收入摺合美元為 8607 美元，而癌症患者的人均就診支出共計為 9739 美元，遠遠超過了災難性醫療支出的範圍。
與白血病相對比，更多癌症病人面臨的，是一場更漫長、結局更加未知的戰鬥。
但原料藥也並不是令人安心的解決方案。它在帶來希望的同時，病人也面臨著耐藥、中毒，司法，甚至死亡的風險。
吳一龍就有病人，因為吃了原料藥，突然中毒死亡，而原因究竟是假藥、不良反應還是其他原因，無從得知。
無論是奮力掙扎的病人、被臉譜化的製藥公司，還是作為規則制定者的各國政府，這都不是一場容易的戰爭。
電影的價值就在這裡：開拓問題，引發討論。讓慢粒白血病被更多人看見，讓癌症病人的困境，被更多人知道。
參考文獻：
[1] 《製藥業的真相》，北京師範大學出版社。
[2]《藥物發現：從病床到華爾街， 科學出版社。
[4]《印度藥品專利強制許可制度分析及對中國的啟迪》，俞鋮航 中國新藥雜誌。
[6] The price of drugs for CML is a reflection of the unsustainable preices of cancer drugs: from perspective of a large group of CML experts. 2013, Blood.
[7] Bending the cost curve in Cancer Care. 2011, NEMJ.
[8] In Cancer Care, Cost Matters. 2012, Newyork Times.
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