這篇文章始發於2016年。自那以後，不斷有朋友或讀者詢問：某某癌症靶向藥印度有賣的嗎？可有靠譜賣家推薦？每個人的故事都大同小異：自己或家人得病了，靶向藥看來已經是最後的希望，醫生介紹的某種藥要麼尚未進入中國大陸市場，要麼價格極貴，腫瘤患者多數經過了一系列治療，家底快掏空了，很多連第一個月幾萬塊錢的藥費都籌不到，明知代購印度仿製藥可能會有種種風險，但被逼到絕境中的人們，只能放膽一試。
這種遭遇，與最近熱播的電影《我不是藥神》是幾乎完全一致的。進口原研藥費用高昂，背後有著諸多原因； 我們無意於探究其法律、技術、倫理方面錯綜複雜的角力，只想客觀展現病人和家屬面臨的困境，但願有更多有效的腫瘤藥物能進入醫保目錄，希望患者們能專心和病魔打好這一仗，不必每天為了上哪兒買藥而焦慮。
“我舅舅生病時是從印度代購那裡買的易瑞沙，3000多塊錢一盒，到了印度之後我才知道，易瑞沙在藥店的價格摺合人民幣是800元一盒，”做印度藥代購生意的王倩告訴有槽。她還補充說，今年易瑞沙在印度又降價，只要600塊錢了。
王倩就這樣走上了代購之路：“我覺得這些代購太黑了，所以我也開始幫人買藥，只收快遞成本，目的就是為了救人。”
買不起，買不到
王倩所說的易瑞沙是非小細胞肺癌靶向藥，主要適用於歷經多次化療的末期患者，這種藥服用方便、副作用較小、可改善患者生存質量，而且有望提高患者生存時間（沒有化療的末期病人中位生存期為3個月，而服用易瑞沙的末期病人生存期為7個月）。
然而這個藥最大的問題就是貴，貴到什麼程度？有病人描述，如果吃的藥吐了出來，他無論如何都會想辦法咽回去，因為一粒就是500塊錢。英國阿斯利康製藥公司生產的原廠藥，在國內價格是5000元一盒（每盒10粒），一個月費用為1.5萬元。
這種藥物目前僅在廣州、珠海、深圳、內蒙古自治區、甘肅和黑龍江省省直機關事業單位、青島市大病醫療救助進入醫保範圍，其他地區的非低保患者通常要在連續自費服用五個月以後，方可申請中華慈善總會的易瑞沙援助。但是，對於很多肺癌患者來說，前五個月7.5萬元的藥費開支怎麼籌集，仍然是個巨大的問題。相比之下，印度包括Natco在內多家藥廠生產的易瑞沙仿藥，哪怕是經過“黑心”代購的大幅加價，在價格上仍然擁有不小的優勢。
中華慈善總會易瑞沙項目的援助辦法。值得一提的是，截至2014年11月底，英國阿斯利康公司捐贈價值約人民幣59.76億元的易瑞沙藥品；項目累計援助患者25406位
以易瑞沙為代表的分子類靶向藥，主要問題是國內的專利藥和印度的仿製藥之間價差太大，中國還有大量患者面臨的問題在於很多藥買不到，而印度的同類藥在此期間已經有了二代產品，最典型的就是丙肝藥物。
中國有逾4000萬丙肝患者，發現時往往已是晚期，現有的干擾素治療不僅價格昂貴，而且效果一般，病情有可能惡化為肝硬化、肝衰竭及肝細胞癌。美國吉利德出產的明星藥物索非布韋片和“吉二代”Ledifos，對於丙肝的治癒率高達90%以上，雖然在美國國內售價1000美元/粒，12周標準療程總價8.4萬美元，堪稱全世界最昂貴的藥物。
但吉利德公司已授權給印度11家仿製藥企生產，由吉利德方面負責提供技術轉讓，確保藥品質量，各藥廠可低價銷售給91個發展中國家。這樣一來，Natco公司仿製、並得到美國藥監局許可的索非布韋和吉二代的銷售價格分別是19900和25000盧比(均為28片/瓶)，摺合人民幣大概是2000元和2500元左右，12周療程總價為6000-7500元，相比動輒幾十萬的肝臟移植手術費用，這筆藥費顯然十分廉宜。所以現在就連很多歐美病人都通過網絡購買印度產的丙肝藥。
由於針對中國患者的臨床3期實驗仍在進行中，這種藥仍未進入中國。
公開資料顯示這項3b階段的臨床實驗正在進行中
怎麼買印度仿製藥？八仙過海各顯神通。很多丙肝患者是自行或者通過中介、旅行社組團去印度，體檢看病買藥之餘順便旅個遊；一些腫瘤患者和家屬是託親友人肉代購，更多則是在微信和微博上，通過代購印度仿製藥的個人和商家購買，王倩就是其中一位代購。
小賣家，行走江湖靠個“勇”字
王倩的業務量做得不算大，通常走人肉運輸和郵寄這兩條路。
各類冷鏈藥品，比如治療淋巴瘤的美羅華注射液、起到瘦臉效果的保妥適，都必須一直在2到8度的環境下冷藏，郵寄起來非常麻煩。雖然有冷藏效果達48小時的乾冰作後盾，但一旦在海關或其他任何環節滯留，整單藥物就可能失效，所以為了保險起見，她一般用的是人肉接力。
“去年一個熟人託我買非霍奇淋巴瘤藥美羅華。這種藥在國內正式售價是兩萬一套(500ml+100ml)，網絡代購中間價位是一萬一，當時我以5000元的價格買到了羅氏公司印度產的美羅華，”王倩說，“我在箱子裡裝好乾冰，從印度飛到香港，再從香港過關帶到深圳，在深圳換了乾冰，由於大部分快遞都不接受冷鏈藥品，所以只能找另一個朋友開車送到上海。”這麼一單做下來，簡直就是生死時速，一般美羅華一個療程14或21天，起碼要做滿六個療程，對代購的人脈和心理承受力是極大的挑戰。
羅氏製藥出品的美羅華注射劑
郵寄則主要是通過EMS，一瓶藥的快遞費用大約是100元。錢不是問題，最大的問題在於出入境時會遇到些波折，根據中國《藥物管理法》的規定，沒有在中國辦理註冊的藥品在中國的法律身份是假藥，不允許在中國正規渠道流轉。所以病人必須出示病歷和發票等證據，證明這些藥物確係自用而非銷售牟利，而且用量不得超過海關上限，超出500元的免稅額需要申報並納稅，藥品在海關總署《完稅價格表》中一般按“其他物品”徵收10%的關稅。
因此，包括王倩在內的多個代購者都表示，海關目前的處理方法較為人性化。“在南方像廣西、湖北一些城市，包括杭州，因為現在郵寄藥物的太多了，會對印度的包裹拆包去檢查，但是海關查到之後，如果你能提供病歷，證明是自己用藥，而且只寄了一瓶兩瓶，海關會讓你拿走的，”王倩說。
陝西腫瘤患者魏則西在生前曾經在網上抱怨“買印度藥不能入關，難道等死？”從以上的政策分析和購買者實踐來看，印度仿藥並不在中國“禁止、限制進出境物品表”的名單中，因此在滿足了“合理自用”條件、並繳納稅款的情況下，是可以入關的。
大賣家，已經打通任督二脈
王倩只是個志不在賺錢的兼職賣家，並沒有下大力氣經營關係，清關主要靠運氣，而像拉傑夫(Rajeev)這樣的大賣家早已經打通了中印兩國的海關。
拉傑夫是土生土長的加爾各答人，在中國讀的本科，能講一口流利的普通話，然後赴美拿到了醫科博士學位。他家裡本身就有藥房，最開始帶藥，是給他的一位中國老師幫忙。
“那是2004年的事，他說印度有易瑞沙，中國比較貴，我剛好暑假回家，就帶了六瓶藥給我老師，過幾天那位老師又找我說還有一個朋友需要，我說你們怎麼那麼多人得癌症，他說我們這邊肺癌患者很多。後來我們慢慢感覺中國需求量真的很大，”拉傑夫告訴有槽。
Apollo目前是印度最大的連鎖藥房，在這類大型藥房購藥更有保障
自2004年涉獵代購這一行，憑藉著得天獨厚的優勢，如今拉傑夫手下已經有了50多名員工，每天處理兩百個左右的包裹，每月流水高達700萬人民幣。面對這麼大的量，靠運氣已經是不夠了，拉傑夫的藥進入中國一般有三種渠道。“一種是人肉搬運，比如說這個星期有五個人去中國，下個星期再換著五個人去中國代藥，第二種是國際EMS發，第三種是先把藥物發到香港，香港我有自己的貨代，清關出來之後把藥帶到深圳，然後去發貨，”拉傑夫很坦誠地介紹。
不管是肉身帶藥，還是大批量向內地郵寄，首先要搞定印度海關。據拉傑夫透露，新德里海關比較松，孟買和加爾各答海關查得嚴，現在他大部分藥物都通過新德里通關。所謂好過，也就是送錢。“我們在印度每個月固定給海關一些錢的。不管多少，但是我必須得要交這個錢。相比中國海關，印度海關的胃口小很多，比如說在印度一個人一個月工資5000塊錢，相當於印度的五萬盧比，夫妻和兩個孩子能過得很不錯，但是中國一個大城市5000塊錢算是很少很少，”拉傑夫說。
在花費很長時間後，拉傑夫也通過送紅包打通了中國海關。“比如說我有一箱50盒易瑞沙寄到大陸，這個包裹肯定是大了，通過掃描，人家肯定知道包裹有藥片，這就需要有一些老關係，”拉傑夫說。
即使這樣，拉傑夫也經常在海關遭遇麻煩，“比如認識的海關官員調到別的地方去，新的人來上班，他可能是不太瞭解做藥的流程，做得好好的，突然有幾個包裹在那邊被扣了，我就知道海關換人了。這種情況下，就必須重新做工作，找到這個新人，比如你跟他說一萬塊錢，人家不滿意，你跟他談兩萬塊錢，兩萬塊錢也不鬆口，再說兩萬五可以嗎？一般兩萬五就差不多了，海關工資也不高，他肯定是願意。這筆錢不可能都是他的，他肯定是要給下面幾個人。”
有些省份，連拉傑夫這樣的神人都搞不定。“中國北方稍微安全一些，南方查得嚴。所以現在江蘇、廣西、福建、廣東和湖北這五個省我們不能發貨，”拉傑夫說，“這五個省之前可以，今年3月底開始，廣西和福建的患者帶小票還有病歷去清關，海關也不給，有的海關還要收30%的稅，其實這麼徵是不對的，把藥物按器械處理了，結果他們只好把貨物退回印度。5月份開始福建不行了，6月份廣東和湖北查得越來越嚴了。”遇到這幾個省的訂單，拉傑夫一般會通過員工自己帶貨走海關，或者讓患者提供五省以外的地址，到達後再轉。
兩年前EMS快遞還是一個很迅速的通道，一般四到五天就可到北京，其他地方再多兩三天。“現在慢了不少，都是七八天到北京，外地的話九到十天左右。但是有的時候也有情況，比如印度海關那邊查到一些毒品，海關當天或者第二天所有的貨物不讓過關，這樣就會多耽誤幾天，到達時間十幾天，甚至二十幾天都有。不過這種情況不多，一年頂多五六次，”拉傑夫說。
由於名聲在外，很多小的代購也會找拉傑夫清關。“很多中國人做代購，都是在藥店拍個照做證明，他們沒有能力清關，接到訂單，他們會找到我或者其他大的供應商，我們當然也會收取一些固定的成本費，”拉傑夫說。
專利藥和仿製藥，一團亂麻
印度是全球主要藥物出口國家，有著“世界藥房”之稱，通過各種國際認證的藥品非常多，而且價格往往相當便宜。
便宜的原因何在？一方面在於印度確實擁有著獨特的技術成本優勢，創新、研發和法務能力很高，另一方面在於該國執行“專利強制許可制度”，此類強制許可原本在別國只應用於艾滋病及大規模傳染病相關藥物，但印度將其覆蓋面放寬，這就等於是把西方的專利保護法規扔到一邊，及早仿製出最新最有效的藥物。
對於印度如此大規模的生產仿藥，國際社會一直有兩種截然不同的立場，一種認為仿製藥降低了用藥成本，可以最大程度上幫助發展中國家的貧困人口；另一種則認為仿藥有損投入了大量人力物力和時間的專利藥廠利益，最終會傷及這些藥企的創新能力，產生的惡果將有可能由所有潛在的患者承擔。
不過事實上，世界各個發達國家的仿製藥比例也相當大，比如在美國、德國和英國等發達的仿製藥市場，處方藥中仿製藥佔有率超過60%，所不同的是這些國家要遵照專利法，苦候藥物專利到期。
印度仿製藥的質量如何，與歐美原廠比藥效怎樣呢？按照美國藥監局規定，仿製藥要達到和原研藥相同甚至更好的質量水平（包括溶劑和雜質殘留、溶出度、生物等效性等）才能上市，也就是說藥效是可以得到保證的。
雖然不像原研藥那樣嚴格，在印度，很多仿製藥也要求進行臨床測試。2014年美國出了索非布韋和哈瓦尼，坊間盛傳印度在2015年初就會上市仿製藥，但實際上是一直到了2015年10月份才上市，中間有很長一段時間在做臨床。反而是孟加拉搶先在8月初上市。
Ranbaxy製藥公司的實驗室一角，這是印度最老牌也是目前規模最大的仿製藥公司，年銷售額23億美元
跟國內企業相比，印度很早就關注於高端市場的註冊和銷售。中國從1990年代晚期開展美國藥監局和歐洲藥典認證的時候，印度人就已經拿到相當數量的入場券。他們將大部分財力放在仿製藥，是因為投入小產出快，在印度，人力成本比中國還低，所以他們具有很大的優勢。
“印度仿製藥的原料藥來自於中國、孟加拉和印度自己，活性成分和原研藥是一樣的。不同的藥廠加工方式不一樣，但提純是一樣，所以質量都是挺不錯的。中國這麼多患者都用印度的易瑞沙，平均耐藥時間（即藥物不再產生療效）是一年半左右，長的可以達到兩年，和原廠藥相當，”拉傑夫說。
假藥，在印度轉一圈冒充正宗貨
拉傑夫目前管理者四個QQ群，包括丙肝群、慢粒白血病群、癌症群和艾滋病群，每個群都有兩千多人，群裡多半是患者，諮詢後買藥。這兩年，走量最大的是治療丙肝的藥物如索非布韋等。“因為新出的丙肝藥可以徹底治癒，不過腫瘤藥物市場還是比較穩定，腫瘤患者一直都會多，越來越多。因為中國的腫瘤要麼是吃出來的，要麼是空氣汙染引起的，”拉傑夫說。
拉傑夫的新客戶一般會走淘寶平臺，雙方都有保障，但熟悉了之後就會直接打錢過來。“因為我在美國有時差，他們不等我在線回覆，直接把地址給我，打錢到我的賬戶，然後給我一個截圖就可以了，我會很快安排給他發貨，”拉傑夫說。
在國內，印度代購藥的價格起伏非常大，還是以易瑞沙為例，從100一盒到3000一盒都有，如何辨識其中的貓膩呢？“印度的零售價格是5900盧比，等於是590元人民幣。但是批發價格肯定比它低一點點，但是你把這個藥弄到中國，它的成本就不一樣，中間有很多環節，所以這個藥如果有人賣得太便宜了，那就不能相信，”拉傑夫說，“我覺得800到1000都是合理的，實話網上也有賣易瑞沙一兩百塊錢，那是不可相信的。”
這些便宜藥的來源是怎樣的呢？“印度有一個挺出名的藥廠叫賽諾(Cyno)，它不被印度政府所認可，也沒有一個實際地址，”拉傑夫說，“它找了一些印度廠家和中國廠家合作，自己做藥，然後還仿製Natco公司的瓶子和盒子，這樣的話就更便宜，然後冒充Natco公司的產品出售。它的純度沒有Natco公司的那麼高，但也有一些效果，現在做這種的中國人特別多。在中國弄一個半年的旅遊簽證，然後在新德里做賽諾的生意”。
另一位做印度代購生意、微信公眾號“唐雲月”的號主張先生也向有槽證實，有中國藥商在印度將原料藥直接包裝在網上出售。一些病人家屬介紹，目前各類腫瘤藥物都出現了針對“超A貨”的“A貨”，比如易瑞沙就出現了“杭州版”和“越南版”，而且據聞這種在杭州地下工廠加工的易瑞沙外觀仿真度極高。這些藥製作完成後，會發往印度完成包裝，就如同在陽澄湖裡過了一遍水的大閘蟹一樣，它也完成了從中國製造向印度製造的轉變。
那麼問題來了：中國的患者如何才能買到“真正的印度仿製藥”呢？
首先，沒法從價格上區別。有代購稱，現在網上一些假藥賣得甚至比真正的仿藥還貴，道理類似於有些A貨包包在網上放一個高價賣。
其次，肉眼鑑別也很難。“普通人要分辨真貨假貨並不容易，你把藥片或者盒子放在一起，肉眼根本看不出來。比如批次號、生產日期，外面和裡面一模一樣，你把那個藥盒子拍一個照片給藥廠發過去，藥廠也沒辦法區分出來。你只能把藥片交給藥廠查成分才能查出來，”拉傑夫說。
Tips
患者和家屬能怎麼辦？
1. 上策，自己去印度。去Apollo這類印度一流醫院面診、檢查，取得醫生的處方後，去Apollo或者Medplus這些連鎖藥店購藥。前提是英文過關，瞭解印度醫院和藥房流程，或者在當地找一位翻譯兼地陪，現在這類服務非常普遍。
2. 中策，通過病友推薦尋找靠譜代購。一些代購已經在中國積累了大量回頭客，採購全程做視頻直播，購得的藥物加送一張當地當天報紙驗明正身。如果指定代購去最信任的藥房購買指定藥廠藥物，在碰到不了解的賣家時要求走淘寶平臺，安全係數則可多加一重。
3. 下策，拼人品盲選網上代購。網上藥房全是假貨嗎？未必。但是重病患者耽誤不起，吃錯了一個月的藥就可能讓家人抱憾終身。
4. 下下策，自行灌裝藥物。多家媒體報道過，現在一些中國患者苦於無錢或者沒有門路，從黑市採購工業用的化工原料藥和半成品的藥物粉末，自行灌裝膠囊後服用。患者真的很絕望很可憐，但這樣做實在太危險了，已經有多例癌症患者服用中意外過世的案例。
為保護隱私，以上姓名均為化名。
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