藥神也有這一面。
作者｜雲南省一院孫丹雄
來源｜醫學界呼吸頻道
從目前豆瓣的評分來看，《我不是藥神》是自《無間道》之後，近十幾年來，華語電影的又一巔峰之作！
今天看了電影，感覺很不錯。醫生、患者、大眾，都值得一看。
很可惜，我是醫生，看出了電影的很多片面性，雖然電影拍的很用心、很精彩，但算不上曠世神作！
電影的核心是圍繞著治療慢性粒細胞白血病的靶向藥“伊馬替尼”展開的。
伊馬替尼，電影把這個藥吹得很神奇。看了第八版內科學，這個藥真的很神奇：甲磺酸伊馬替尼，治療慢性粒細胞白血病，8年無事件生存率81%，總體生存率85%，隨著時間延長療效提高，但是需要終生服藥。
真正的神藥：花1元錢打廣告，99元研發藥品。
國產的某些神藥：花99元天天在電視上打廣告，1元錢研發藥品。
化療藥副作用多，靶向藥副作用少，這是共識。
然而，靶向藥副作用少有時候會誤導眾人，因為患者出現了症狀，你要是說可能是靶向藥引起的，別人很可能會鄙視你：“怎麼可能，這麼安全的藥，出現這個副作用的可能是微乎其微，忽略不計，不可能！”
靶向藥剛進入臨床，少數患者出現雙肺病灶，呼吸困難等，當時大家都不覺得是神藥的副作用，後來吃了虧，查了文獻，才後知後覺，悔不當初！
我們來看看丹麥Gentofte醫科大學報道的一個病例：70歲男性，因淋巴瘤給予“利妥昔單抗”治療，第二個療程後一週，患者出現嚴重的呼吸困難，乾咳。
怎麼辦？
廣譜抗生素用起來。
肺功能：彌散功能嚴重降低。經過治療，病情加重，搬監護室，氣管插管，呼吸機治療，並給予大劑量激素。
肺CT：瀰漫磨玻璃影和部分實變影。雖然考慮利妥昔單抗相關的間質性肺炎，經過積極治療，2周後，患者還是呼吸衰竭死亡。
上面這個患者，作者沒有提供CT。
另外一個患者，也是利妥昔單抗引起的間質性肺炎，CT如下：
雙肺多發磨玻璃影+實變影。
這個患者給予潑尼松龍50mg qd治療，病情好轉。
參考文獻：Naqibullah M, Shaker S B, Bach K S, et al. Rituximab-induced interstitial lung disease: five case reports[J]. European Clinical Respiratory Journal, 2015, 2.
利妥昔單抗、伊馬替尼等等，都是靶向藥，相對於傳統的化療藥，這些藥副作用很小，相對來說非常的安全，但是，任何藥物都是：既可治病，也可致病。
隨著電影《我不是藥神》的好評如潮，票房幾十個億是意料之中的，真正的神藥格列衛（伊馬替尼，醫馬替你）也將逐漸被大眾熟知。
趁著這個機會，我和大家分享一下，伊馬替尼引起的間質性肺炎的影像學表現。我喜歡看圖識病，減少漏診。
1
例1，中年女性，5月前因“慢性粒細胞白血病”口服伊馬替尼 0.4 qd治療，近期出現皮疹，中度發熱伴咳嗽、氣短10余天。查體：周身皮疹。肺功能：彌散功能下降。CT如下：間質性改變。其餘常規檢查無特殊。
考慮藥物性間質性肺炎，給予“甲強龍 20mg qd”治療，2月後症狀好轉，複查CT較前好轉。
下一步，腫麼辦？
不就是替你、踢泥、踢你（替尼）嗎，替你的方法很多，踢你的方法更多，改“尼洛替尼”治療。
換一個人踢你，或者換一個人替你，就有可能避免間質性肺炎，保住呼吸。
2
例2，青年男性，受涼後咳嗽，呼吸困難。估計是小感冒，一查血常規，白細胞升高近30倍：280×10E9/L。診斷白血病，檢測到融合基因。給予IVD方案+伊馬替尼治療，症狀一度好轉。後出現高熱，呼吸困難，皮疹。抗感染治療無好轉。考慮伊馬替尼相關的間質性肺炎，給予甲強龍治療，3天后症狀好轉，一週後肺CT好轉。一個半月後停激素。
下一步腫麼辦？
拒絕伊馬替尼？
北京大學第三醫院血液科的處理是：再次使用伊馬替尼每日400 mg治療，預防性使用潑尼松，並定期監測患者的症狀、胸部影像學。之後未再發生間質性肺病。
這個辦法值得借鑑，典型的物盡其用，拒絕因噎廢食。
3
例3，來個英文文獻，香港中文大學報到：老年男性，診斷為複發性胃腸間質瘤。給予伊馬替尼治療，1月後出現間質性肺炎，激素治療後好轉。
這個圖，比國內文獻有進步，但是，還是差強人意。
繼續查英文文獻，想偷懶都沒有資本。
4
例4，老年男性，診斷為“慢性粒細胞白血病”，給予“神藥”伊馬替尼治療，病情緩解，果然很神奇。然而，第78天，患者出現呼吸困難。血嗜酸細胞12.7%。
A TBLB revealed the destruction of alveolar septi and mixed intra-alveolar and interstitial fibrosis along with eosinophilic infiltration。
纖支鏡肺活檢：肺間質性纖維化，嗜酸細胞浸潤。
After cessation of imatinib, the dyspnea improved within 10 days even without steroid therapy.
停藥10天，未用激素，呼吸困難改善。
Chest X-ray and CT on the 18th day after cessation of imatinib showed almost complete resolution of interstitial shadows.
停藥18天，複查CT好轉。
5
例5，腹痛也要鑑別白血病了！
A 63-year-old man with no significant past medical history presented with severe epigastric pain。
一個63歲男性患者，因為劇烈的上腹痛就診。
the diagnosis of chronic myeloid leukemia (CML) was made.
後來做了骨髓穿刺，診斷為慢性粒細胞白血病。
Two months later, the patient developed dry cough and mild dyspnea on exertion (DOE). Three weeks after prednisone therapy was started, DOE and cough improved。
2月後，患者乾咳，呼吸困難。強的松治療3周後，症狀緩解。
這個CT，我覺得不是很典型的間質性肺炎，很容易漏診、誤診。
有肺活檢，有病理，你牛！
6
例6，中年婦女，診斷同前，同是天涯淪落人。2月前開始口服伊馬替尼，近2周呼吸困難。
7
例7，達沙替尼。
伊馬替尼會傷肺，其他藥也一樣，他的兄弟姐妹達沙替尼，也一樣會引起肺損傷。症狀沒有特異性，CT有一定特異性。
8
例8：有學者一次性報道了27例伊馬替尼引起的間質性肺炎，有5例經治療病情沒有改善。
CT表現以間質性改變為主，也可表現為斑片狀陰影，實變影，甚至結節影。
9
例9，喝酒有後勁，藥物也有後勁。
We report a unique case of imatinib-induced interstitial lung disease that developed 2 weeks after discontinuation of the drug.
有學者報道，停伊馬替尼2周後，一患者出現間質性肺炎。
這個CT，不像典型的肺炎，也不像典型的間質性肺炎，更不像典型的腫瘤，也不像典型的結核。
四不像，要警惕藥物引起的間質性肺炎。
四不像的CT，要多看，因為它們無所不能，我拿他們沒辦法。
10
例10，伊馬替尼引起的不典型間質性肺炎。
這個CT，我真的沒辦法聯繫到間質性肺炎。散在磨玻璃結節影，怎麼就間質性肺炎了？
我只能說：大千世界，無奇不有；多讀書，多研究，少說些不可能。
這樣的文章，感覺在吹牛皮，為什麼能發表？
這麼奇葩不典型，萬一誤診了呢？
因為別人有病理：非特異性間質性肺炎。
文末福利
導致間質性肺炎的常見藥物：
1.抗腫瘤藥物(包括各種靶向治療藥物)
2.細胞毒性藥物(博來黴素、甲氨蝶呤、環磷酰胺及馬法藍等)
3.生物治療製劑(利妥昔單抗、干擾素等)
4.心血管藥物(胺碘酮等)
5.抗生素
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