醫路漫漫，不時抬頭看看前方的路，才能讓自己選擇更對，走的更穩~
老年人口幅度攀升的事實已成定勢，醫養結合的“中國路徑”或許是近幾年的方向。
據統計，2017年末中國大陸總人口13.9億人，其中60週歲及以上人口2.41億人，佔全部總人口數的17.3%，人口老齡化趨勢較為嚴峻。據測算，未來我國人口老齡化水平將繼續加重，到2020年60歲及以上老年人口將攀升至2.55億，佔總人口比重的17.8%左右。
我國人口的高齡化、空巢化、失能化、少子化、獨居化等問題，正在進一步凸顯，尤其是老年人的健康問題日益突出，隨之而來的醫療養護等方面需求亦快速增加。
而醫養結合是應對健康老齡化浪潮下的一種社會政策目標和社會治理創新，也是實現老年人健康養老的重要手段。
現有模式的問題
醫養結合並不是一種獨立的養老模式，而是通過將養老與醫療服務整合和無縫銜接，在保障老年人基本生活照料基礎上，為其提供醫療護理、康復療養、健康教育、臨終關懷等一系列專業化、持續性健康照護服務的一種整合式養老服務。
現階段，醫養結合主要有三類模式。一是功能整合，包括養老機構內設醫療機構、養老機構託管醫療機構、醫療機構開設養老機構、醫療機構轉型康復養老等；二是合作運營，包括養老機構與醫療機構協議合作、社區與醫療機構協議合作等；三是網絡輻射，以區域性醫養協作聯盟為主。
通過對以上幾種模式深入分析，發現存在如下問題：
一是銜接度不高。以一線城市為例，由於大批優質醫療衛生資源集中，各大型醫院每天需接診大量外地轉診患者，原本針對本地患者服務的醫療資源被大量擠壓，醫院內設養老機構積極性很低。而基層醫療機構由於財政壓力大、基礎醫療設施差、老齡診療專業人員缺失等原因，沒有能力內設養老院承擔護理職能。兩級分化現象導致很多一線城市的醫院一直沒能內設養老服務機構。
二是政策保障不足。醫養結合養老服務受惠群體主要為老年人群，較高的患病率使得他們對於醫療護理服務的需求遠遠大於普通中青年人群。由於相應的政策和財政支持不到位，專業養老配套醫療設備的配置、失能老人護理項目納入醫保範疇、養老機構定期健康檢查等基本問題，未能得到較好解決。
三是部門間協作效果欠佳。現有制度安排下，為老年人提供生活照顧和醫療護理這兩大類服務相互隔離，而對老年人來說它們卻是相互關聯、密切聯繫的。醫養結合養老服務體系建設的相關職權分散在民政、衛健、人社、規劃、財政等多個部門和單位，權責邊界不明晰、未能建立起長期有效溝通協調機制，使得管理過程中缺乏統一標準，難以協同發力。
四是從服務機構角度來說，一方面醫養結合機構的准入資質缺乏，很多機構儘管事實上在為老年人提供醫療和養老服務，但並沒有獲得相應的醫療服務或養老服務的資質，在服務對象、服務模式、服務標準等方面也沒有統一明確的規定。
另一方面，醫養結合機構專業人員不足。很多提供養老和醫療服務的機構為專業護理人員、執業醫生等提供的薪酬福利待遇較低，這些人員在日常照料、醫療保健、心理諮詢等方面的專業技能程度也不一，職業素質參差不齊。
最後是醫養結合機構經營能力不高。在經營壓力面前，這些機構或受經濟利益的驅動，或為儘量規避風險，在服務費用、服務質量等方面沒有嚴格管理，從而導致養老醫療的費用過高、過度醫療、服務態度差、服務質量低下等現象。
未來發展建議
針對上述情況，我國“醫養結合”養老未來需要從如下幾個方面改變現狀。
首先，全民醫保意識和疾病防範意識的加強是我國醫養結合養老的關鍵。我國人口眾多、地區經濟差異較大，養老保障問題尤為複雜，由於健康體檢意識薄弱，“小病不醫”導致大病治療及醫保使用的比例大幅上升。未來需要落實“健康中國”所倡導的預防為主，推行健康生活方式，減少疾病發生，實現全民健康。
其次，居家養老作為我國養老模式發展的重點，完善長期照護制度是必然選擇。老年人長期照護制度應從特定群體做起，可以借鑑德國的“儲蓄時間”計劃，增加年輕人義工照護時間積累，增加專業培訓。這不僅可以緩解專業照護人員的資源短缺，也可以提高年輕人的社會道德修養。
在法律層面上，政府應當不斷完善長期照護制度。目前，對於老年人大量的康復護理費用、生活照護費用、輔助器材費用沒有納入醫保體系，整個康復和養老過程中的大部分費用需要自付，對經濟處於弱勢地位的老年患者而言，是沉重的經濟負擔。
在社會和企業層面，應同時加大醫療照護保險的宣傳、推廣及投入，政府也應該給予照護機構一定的稅收優惠政策，從而推進醫養結合養老產業的良性發展。
再次，養老服務業的發展越來越向市場化方式靠攏，已不再是單純的養老機構，醫養結合養老服務機構的混合屬性日益明顯，因此無論是民辦還是公辦的養老機構，都需要政府的引導和扶持。
而傳統的“一刀切”模式，嚴格限定非營利性等條件，使部分養老機構在創立初期難以獲得政府補貼。隨著醫養結合養老服務機構的發展，政府可以改變財政支持模式，由原有的運營補貼轉為服務費用補貼，減少甄別機構屬性的成本。
建議在養老機構創立初期實行差別性扶持，對醫養結合養老服務機構的內部服務進行劃分，變整體補助為業務補貼，開展的業務符合補貼標準即可享受支持。允許醫養結合養老服務機構自行創新發展模式定位，可借鑑美國“幼兒園+養老院”的代際學習中心合建模式，以及荷蘭“大學生住養老院”的陪伴、聊天模式。多元化、包容性的醫養結合養老服務機構創新發展模式不僅有利於養老服務業的長期發展，還有利於擴大其業務範圍，促進醫養結合養老服務業可持續發展。
最後，醫療機構和養老機構的協同融合，在醫養結合服務體系建設中至關重要。而醫養機構要達到無縫協同合作，發改、民政、衛健、人社等相關部門需要建立協同工作機制，以提升效率和效果。
為此，一是需要理清醫養機構的功能定位和業務邊界，明確綜合醫院、專業老年醫院、康復護理中心及社區養老中心的准入機制和業務範圍。二是建立縱向轉診和橫向轉接標準、方法和流程，理順養老患者就醫的判定標準、評價方法和業務辦理渠道，確保患者能夠準確高效地享受生活護理和醫療服務。三是通過建立完善、客觀、量化的標準、依據和評估方法，推動醫養機構真正實現分工協同和業務融合，促使各機構間高效協助機制健康運行。
（作者 | 上海交通大學醫療服務指數研究所所長 曹健 來源 | 瞭望智庫）
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