關於保險理賠，很多人的感受是，投保時，保險公司這也保，那也保。理賠時，保險公司就變成了"這也不賠，那也不賠"。
今天梅花君跟大家一起理理保險理賠的這些事。
本文概要：
1、 基礎層面上，保險公司是否存在"想方設法"不理賠的主觀故意。
(1) 理念層面
(2) 監管層面
(3) 市場競爭層面
2、 技術層面：保險公司賠不賠的八個依據。
進入正文
1、 首先從基礎層面來講，保險公司是否存在"想方設法"不理賠的主觀故意。這裡的重點在於
"想方設法"：在很多投保人尤其是理賠遇到糾紛的投保人眼裡，這是一個根本毋庸置疑的問題，保險公司嘛，就是騙你錢的嘍，如果發生風險，當然是能不賠就不賠。下面，梅花君從理念層面和監管層面、市場競爭層面三個角度講講保險公司怎麼看待理賠問題。
(1) 理念層面：保險公司的利潤來源主要是死差、費差和利差。一款保險產品從設計論證—費率釐定—上市售賣時，就已經通過大數法則將理賠風險計算在內了，也就是說理賠費用本來在保險公司產品定價時已經核算在成本之內的，理賠對保險公司來講是正常的成本支出和業務動作，保險公司在理念上不存在保險公司"想方設法"不理賠的邏輯基礎；
(2)監管層面：銀保監會對保險公司有嚴格的監管，關於保險理賠服務的有效性和時效性，銀保監會會從定性和定量兩個方面進行定期考核，並在其官方網站上定期公佈各個保險公司的理賠及售後服務排名，如果出現保險理賠投訴及重大媒體事件，將對保險公司予以嚴厲的懲處。關於保險理賠監管，在本人公眾號《一號梅花堂》的另一篇文章《知道這一點，分分鐘遠離那些投訴高、理賠差的不靠譜保險公司》中有詳細介紹。
(3) 市場競爭層面：這兩年保險公司的競爭越來越激烈，保險公司要想在市場競爭中不斷擴大市場份額，消費者的認可及口碑傳播非常重要，而理賠體驗將是保險公司獲取競爭優勢的最重要的手段。如果因為"想方設法"不理賠省下幾萬幾十萬理賠款與保險公司巨大市場份額背後的鉅額利潤之間，孰輕孰重，一目瞭然。
以上從基礎層面講了保險公司不存在"想方設法"拒賠的主觀故意，那是不是說保險公司對於理賠一路綠燈,“逢賠必理”呢,當然不是。
2、下面從技術層面講講，保險公司賠不賠，主要的依據在哪裡？
(1) 不在保險合同保障範圍內：保險合同一般都會明確約定一款保險產品的保障範圍，不在保障範圍內的，當然不會賠付。有些投保人買保險時基本處於懵逼狀態，買了保險理賠時，大呼上當。
最基本的例子就是有些人買了意外險，卻在非意外住院後找保險公司報銷；或者買了壽險，卻在出現重大疾病時找保險公司理賠。這種是特別小白特別初級的錯誤，連每個險種是幹什麼的都沒搞清楚，只知道我買了保險，有什麼問題找保險公司就好了。
另外一種情況就是保險公司明確約定了保障範圍的，如果不在保障範圍內的，依據條款不予理賠。如下圖所示： 原位癌不包括在重疾險的範圍內。
某重疾險條款截圖
(2) 保險公司除外責任：也就是保險合同中的責任免除或除外責任。在保險合同中，通常都會提醒投保人認真閱讀，並用特殊字體明確標註出來的。只要在責任免除和除外責任的，保險公司都不賠。一般分為兩類，重大的不可抗力，如戰爭、自然災害等，另一類是犯罪行為等。當然，因險種不同，除外責任也會不同，具體需要大家仔細閱讀條款或諮詢專業人士。
某重疾險條款截圖
(3) 不在保險合同承保的時間範圍內出險：主要分為等待期或復效等待期、中止期、失效期。在這些時間內，在保險合同條款中都有明顯約定，不予理賠。如下所示：
(4) 投保人未能履行如實告知義務或帶病投保
很多人在投保時，對於保險公司要求填寫的健康告知問卷，要麼抱著僥倖心理，要麼不重視，基本一"否"到底，導致出險時，因為事先違背了保險的最大誠信原則，造成理賠糾紛。
(5) 低於免賠額：這種情況常見於醫療險種。免賠額就是一個報銷的起付線，低於這個額度的，保險公司一般不予理賠，比如，免賠額5000元，就是在5000元以內，就得自己掏腰包了。當然免賠額的計算，有含不含社保及其它第三方補償的問題，情況相對複雜，大家可以諮詢專業人士。
(6) 未及時辦理保單變更保全手續，導致投保條件發生較大變化，導致保險人的承保責任也發生了變化的。舉個最簡單的例子，投保時，你從事的是公司職員等一般職業，但投保後你的職業變成了危險係數更高的客運司機、軍人等職業類別，造成保險公司承保的風險增加，而未履行保險的變更保全手續，這時出險，就會出現理賠問題。
(7) 未及時報案：很多情況下，一旦出險，家庭遭遇變故導致疲於應對，錯失報案時間，造成保險公司無法確定保險事故的原因性質和損失程度，造成理賠困難。這時，一個靠譜的保險顧問專業的協助指導完成就顯得非常重要。
(8) 理賠資料不齊全，造成核賠困難：理賠畢竟動輒涉及到幾十萬款項的給付，理賠手續齊全與否，將是核賠工作順利進行的關鍵。如果資料準備不全，導致來回反覆，理賠款的給付時間自然就一再拖延了。
最後總結：由於保險產品的特殊性，理賠糾紛的原因也比較複雜。也因為保險產品的特殊性，導致大多數人在理賠發生時，也意味著家庭風險或個人風險的發生，
這時，一個理性、專業的保險經紀人，給您貼心、專業的保險理賠和協助就顯得非常重要了。希望對您有所幫助，動動手指，轉發給您需要的親朋好友。
閱讀更多 一號梅花堂 的文章
