► 近年來，CFDA進行深化改革，讓業內備受鼓舞
撰文 | 李克寧（德茂律師事務所）
知識分子為更好的智趣生活 ID：The-Intellectual
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2018年，國務院機構深化改革, 建立了國家市場監督管理總局, 其宗旨是為了“完善市場監管體制，推動實施質量強國戰略，營造誠實守信、公平競爭的市場環境；讓人民群眾買得放心、用得放心、吃得放心。”
對藥品和醫療器械行業來說，國家食品藥品監督管理總局（CFDA）被取消。決策者顯然充分認識到了藥品監管的特殊性，單獨組建了國家藥品監督管理局，由國家市場監督管理總局管理。
業界普遍認為，原國家食藥監總局黨組書記、總局長畢井泉先生過去3年對中國醫藥行業的變革，比過去30年的總和還要多。醫藥行業對畢井泉的印象也從最初的相對陌生，變為私下既親切又尊重的“畢姥爺”。
但不少業內人士擔心，CFDA近年來的許多廣受讚賞的大幅度改革措施，勢頭會不會因為本次深改而減弱，甚至無疾而終？
改革力度之大史無前例，但仍存痼疾
近年來，CFDA改革措施，大多數針對藥企等其服務對象，其功效有目共睹，清除了中國製藥行業的很多不良現象。然而，這些改革措施，沒有觸及CFDA陳舊的組織架構問題。事實上，作為一個純技術部門的藥品檢驗機構，過去的CFDA一統天下，沉浸在編制、幹部身份、級別之爭中，是多年來藥品檢驗技術鮮有突破，檢驗標準創新艱難的重要原因。
業內人士首先關心的是，國家市場監督管理總局管理下的國家藥品監督管理局，作為政府的一個專業性、功能性極強的機構，能否繼續其政策的連續性？更重要的是，這次深改的東風，能否也觸動藥品監督檢驗機構的深層變革？新的藥監局（CDA）能否繼續其努力，科學、合理、充分地為國內需要藥品和醫療器械審批的企業提供最到位的服務？
深改前CFDA尚存在下面的問題 ：
在組織架構方面，縱觀新中國藥監機構的組織歷史，機構變更頻繁，每隔三五年就大變一次，時合時分。即使沒有組織架構的變化，部門領導和司局級及中心領導也更換頻繁，少則一二年，多則三年，沒有連續性，專業往往也不對口。藥監部門的改革自上而下，個人意志常常起關鍵作用，不確定和不可預見因素較多。改革頻繁的同時，力度也常常很大，但相應配套措施和技術指南跟不上，很多改革措施落不了地。這是政策的連續性和監管的科學性沒有保障的主要原因。傳統上，藥品監管分級管理，省市縣都有地方藥監局，人員組織架構和職能不明確。這導致區域間相應政策和標準不統一，間接地縱容了地方保護主義。
在政策法規的制定方面，政策、法規的制定具有隨意性、不確定性、不透明性和不連續性。首先，各種相關政策法規的制定，與審評、檢查、檢驗的實際有脫離，因為政策制定者不從事實際的審評工作，審評人員不能參與制定政策。領導個人意見，儘管常常缺乏法律依據，但仍然能起主導作用。
在政策和法規的實施方面，缺少長效機制和後續配套措施和部門間的協調。政策和法規經常靠發通知、意見、行政命令、紅頭文件等形式發出和推動，雖然具有短期效應，但缺乏長效機制，因為政策經常隨領導的變更而變化。例如，雖然最近政府出臺了一系列鼓勵創新的政策，但企業和監管部門被仿製藥一致性評價、注射劑再評價、臨床數據核查等一系列運動式監管壓得喘不過氣來，沒有更多資源和精力關注創新藥的開發和審評，且後續配套措施如專利和數據保護、專利鏈接和延伸，稅收減免、招標支持、醫保支付等都沒有到位，因此創新藥的研發和上市受到影響；創新藥快速審評、審批尚未建立健全完善的制度，相關政策不配套，有隨意性。目前，雖有兩辦意見（42號文）和原CFDA總局44號文，但相關法律法規還在起草中，即上位法如藥品管理法還沒有落實。目前，大家公認臨床試驗資源相對短缺，開展大規模新藥臨床試驗經驗及PI缺乏，參加臨床試驗積極性不高，操作不規範，無法承擔創新藥大規模國際多中心臨床試驗。“44號文”雖然鼓勵醫院和醫生多參加臨床試驗，但沒有衛計委的相應配套措施。
涉及具體操作方面的弊端還有：
1. CFDA老的新藥審評審批程序複雜；兩報兩批（省局—CDE—註冊司）
2. 審評、審批、檢查、檢驗環節脫離：審評的不審批，審批的不審評，導致低效和耗時過長。
3. 審評審批過程行政領導干預較多。
4. 審評、審評過程重檢查、檢驗，“逢審必查”，審評“嚴進寬出”，使得研發和生產企業不得不把大量資源投入到應付檢查檢驗上。CFDA擁有龐大檢查檢驗隊伍，有擁有1000多人的中檢院及各省的藥檢所，監管重點和資源放在產品檢驗上。相比而言，審評資源相對匱乏，CDE專職審評人員只有約800，負責化藥、生物藥和中藥的審評。作為參照，美國FDA專職審評人員超過6000人，負責化藥和生物藥的審評，但只有規模很小的檢測檢驗實驗室，主要負責有因檢查時的抽樣樣品的檢驗和刑事案件樣品的鑑定，工作重點完全不同。
5. 審評時限設置的不合理性，目前的時限不是按照科學數據制定的，制定的時限貌似很短，但不合理，基本無法按時完成。目前審評審批採取的是“串聯”法，即審評、檢查、檢驗、審批各環節分離，各自為陣，時間拉得很長。
6. 與審評、審批、檢查、檢驗相關的技術指南少，不完善，起草、徵求意見和修改時間總是很倉促，總是在趕時間，缺乏審評、註冊、檢查和檢驗部門之間的溝通和協調，徵求企業反饋意見的時間太短。
7. 審評和監管人員的基本素質和知識水平亟待提高，審評人員多來自學校和科研院所，缺乏實際工作經驗，缺少資深的專業人士，無法勝任創新藥的審評需求。缺乏專業人士，如臨床醫生、律師、工程師、製造工藝專家、微生物學家、生物學家、生物統計學家、化學家、IT等，新招的員工多為藥學專業的應屆畢業生。業內所稱的“三流的審評員審評二流的藥品”。
8. 審評和監管部門的財政預算主要靠政府財政撥款，雖有User Fees，但收取的申報費未與企業充分協商，未經科學論證和審計，沒有來自審評部門的承諾和保證，收取的費用不能專款專用。
9. 與國際接軌起步較晚，近年來進步較大，如加入ICH，引入外國專家，但是否能在監管理念、政策法規和技術指南等方面真正與國際接軌，業內人士拭目以待。
深改之後，原國家食藥監總局黨組書記、總局長畢井泉先生升任國家市場監督管理總局黨組書記、副局長。按照慣例，畢井泉應該繼續分管藥監局的工作，新任藥監局局長焦紅是原食藥監總局排名第二的副局長，雙方在工作配合上已有默契。因此，改革主線主導者沒有因為深改而變換，國內醫藥行業應該可以預期改革的進程的保持和藥政改革的延續性。
新任藥監局長焦紅具有深厚的醫藥政策管理和產業經歷，與藥品監管專業化特徵是相符的；預計國家藥監局機構設置將保持相當的自主性，有獨立黨組，以及相關內設機構，能夠支撐起既有政策的持續推進。
當前期改革取得階段性進展之後，一些深層次的問題逐漸顯現。2017年10月8日，國務院辦公廳印發《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》（下稱《創新意見》)，將改革推向一個新高潮。《創新意見》被視為建國以來最重大的醫藥政策。其原則方針不會輕易出現反覆。審評審批制度改革工作必定會持續推進。對於改革的總目標，畢井泉曾經總結為，“就是與國際接軌。”藥品上市的基本標準就是新藥要“全球新”，仿製藥要與原研藥質量療效一致。這次改革，是一場重塑中國製藥業生態的“大手術”，它攪動了整個產業，希望能讓國人離更高質量的醫藥服務靠近了一大步。
如何讓藥品改革的果實落到實處
藥品審評審批是公認的專業性、事務性最強的政府職能之一。藥品審評審批制度改革的公認的關鍵之一是樹立藥品監管專業性的理念。因此，將藥監局定位成一個獨立專業部門，應該是下一步改革的方向?
美國的政府部門，除了有我們熟悉的各個“部級單位”（department）（例如國防部、外交部、農業部）之外，還有很多相對獨立的部門，名稱各異，例如美國的中央銀行，美國聯邦儲備銀行，就叫做the Federal Reserve。這些名稱各異的相對獨立的政府部門，功能也五花八門。但它們有兩個共同點。一是它們的設立，由國會單獨立法授權，有自己的“enabling legislature”; 此外，在這些部門裡工作的政府官員，包括部門的主管官員，其任命是有固定期限的，尤其是這些主管官員的解僱，不是總統任意可以做的，而是必須是”有原因的“（for cause）, 即只有在這些官員犯罪、瀆職等情形下才可以在其任期未滿時被撤換。相比較而言，聯邦政府的普通的部長們，包括公認權力僅次於副總統的外交部長和國防部長，都是總統可以任意解僱的（“at will”, 或“serve atthe president’s pleasure）。讓這些特殊部門尤其是其行政長官有相對的獨立性，主要是由於這些部門相對來說是政府的專業職能部門，其職能不僅與政治因素基本無關，根本不受黨派政治的干預甚至影響，而且在執法和技術層面上，基本上不受總統換屆人事變更的影響。
這些部門的所有行為，尤其是政府部門在制定和頒佈影響公眾利益的各種規定時，都受到“行政程序法”（The Administrative Procedure Act，簡稱APA）的約束。行政程序法嚴格要求美國政府的各個部門要保證公眾對其組織架構、行政程序有充分的知情權；保證公眾在各種規章制度的建立過程中有充分的時間和機會參與。例如，要求政府部門在制定新的規章時，先將初稿公開，讓社會大眾有充分的時間去理解新的規章，並對任何新的規定或老規定的修改進行評論、建議，而且政府部門必須對這些評論和建議作出回覆。如何做到這一點，本文認為，可以借鑑美國APA的理念和獨立機構支持大部制的做法。
如何借鑑和參考美國的做法
機構非常穩定，雖然局領導會變更，但絕大多數高層管理人員不隨意變更，政策具有連續性，審評和日常監管仍按部就班進行。藥監部門的機構改革自裡而外，醞釀時間長，計劃周到，與企業和利益相關者充分溝通交流，企業有充分的時間徵求意見。減少機構改革的頻率和力度，注重改革的實效性，連續性和可預見性。醫藥行業和投資界最關心的是政策穩定性、透明性、連續性和可預見性。
增加審評資源（美國FDA專職審評人員超過6000人）。提高審評和監管人員的基本素質和知識水平，做到即“一流的審評員審評一流的藥品”。有機制引入企業實際工作經驗豐富的專業人士如臨床醫生、律師、工程師、製造工藝專家、微生物專家、生物學專家、生物統計學家、化學家、IT等比例高。美國FDA一般審評員至少要博士畢業並有若干年企業或研究單位工作經驗。鼓勵甚至要求審評人員經常與企業溝通，學習和了解最新前沿科技和技術，專門成立跟蹤前沿科技創新藥的部門，能夠審批高科技、新工藝的創新藥（如3D打印、連續製造、體內跟蹤、CAR-T和基因治療產品）。
權責分明，做到新藥審評審批程序簡單、明確，一氣呵成。審評部門的產品辦公室部門負責人就可批准，減少行政領導干預空間。減少樣品檢驗和設施檢查，注重基於風險的檢查和檢驗（很少檢驗樣品），審評“寬進嚴處。”但要求企業負質量、有效性和毒副作用的全部責任。 CDA官員只要按章辦事，不必擔心有任何責任。
政策、法規的制定具有計劃性、可預見性、透明性和連續性。制定法律法規根據審評需求，自下而上，審評部門自始至終全程參與。制定出的創新藥審評相應法律法規相對完善、機制明確、形成制度化，如（1）加速審評；（2）快速通道；（3）優先審批；（4）突破性療法。一旦制定，會逐步推進、逐步落實，逐步完善，具有長效性，不隨行政領導的更替而變化。這樣，創新藥相應配套法規和措施齊全，如專利和數據保護，專利鏈接和延伸，稅收減免、醫保支付（包括政府和私人醫保）等都可以儘快到位。法規改革自裡而外，醞釀時間長，計劃周到，與企業和利益相關者充分溝通交流，企業對制定的措施和指南有充分的時間徵求意見，任何重大變化都會有相應的配套措施和技術指南的支持，有聽證會、研討會，培訓等，充分與企業溝通交流，廣泛聽取意見，政策能落地。
根據科學數據合理制定審評時限，各環節“並聯”進行，相互協調，在法定的時限內完成，一次性通過。與審評、檢查相關的技術指南齊全，成系統性，起草經過各相關部門充分論證，起草、徵求意見和修改的時間充裕，統一協調。
審評和監管部門的財政預算主要靠財政撥款和User Fees（各佔50%）而部分組成，收費標準與企業充分討論，得到企業的認可，審評部門有明確的承諾和保證，專款專用，處方藥、仿製藥、生物類似藥收費法案每5年獨立評估一次，根據實效再評估，而不是自動延長。
簡言之，國內醫藥行業期待有一個人事、經費、運作、法規制定和執行的相對獨立的藥監局，能夠獨立、權威、公開、透明做好新藥審評，並允許公眾充分參與、積極回應公眾訴求。這樣一個獨立授權、獨立運作的政府技術職能部門，在“畢姥爺”的注意力移至其他也許更需要他的能力的地方時，依舊能夠專業、連續地運行。
在這個基礎上，企業才能專注創新，中國醫藥行業才能與國際接軌，真正騰飛。
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