近日，自治區人民政府辦公廳正式印發了《關於生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》（寧政辦規發〔2019〕9號），現就相關內容解讀如下：
一、出臺背景
2019年3月國務院辦公廳出臺了《關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）文件。提出了“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”兩項保險合併實施的總體要求，要求做到“四統一、兩確保” 即“參保登記、基金徵繳和管理、醫療服務管理、經辦和信息服務”四個統一和“確保生育保險待遇不變、確保制度可持續”兩個確保。2019年3月25日，國務院新聞辦公室就兩項保險合併舉行了國務院政策例行吹風會。2019年4月3日國家醫療保障局就全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施召開視頻工作會議進行專項部署。
為了適應經濟社會發展的需要，更好地保障職工生育保障的待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平，也包括面臨應對2016年全面放開二孩政策以後女職工的生育保障需要。在深入學習領會黨中央、國務院相關文件精神的基礎上，統籌考慮全區生育保險和職工基本醫療保險運行實際，我區研究制定了生育保險和職工基本醫療保險合併實施意見。經自治區黨委和人民政府審定後正式印發，並於2020年1月1日起正式運行。
二、主要內容
按照國家要求，我區制定的《實施意見》可以用“6+2”來概括，“6”即實現統一統籌層次、統一參保登記、統一基金徵繳、統一基金管理、統一醫療服務、統一經辦服務和信息管理“六統一”；“2”即確保現行生育保險待遇不變和制度的持續。具體內容如下：
（一）關於統一統籌層次和參保登記。
兩項保險合併後，統籌層次實行自治區級統籌，參保登記實行全區統一的參保登記。自治區行政區域內的國家機關、企事業單位、社會團體、個體經濟組織、民辦非企業單位等用人單位在參加職工基本醫療保險的同時，應為本單位在職職工同步參加生育保險，統一進行參保登記。同時也明確了領取失業保險金的人員參加職工基本醫療保險，按照原辦法繼續執行。
（二）關於統一基金徵繳和管理。實現生育保險和職工基本醫療保險基金統一徵繳和管理是完善兩項保險區級統籌的重點，實施意見明確了3個問題：
一是統一基金徵繳。由稅務部門統一實施基金徵繳，繳費費率按照兩項保險合併後確定的生育保險和職工基本醫療保險繳費費率之和執行。用人單位按本單位職工工資總額的8.8%按月繳納，職工個人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位代扣代繳。無僱工的個體工商戶、非全日制從業人員和靈活就業人員按本人申報工資收入的10%一次性繳納。參保單位職工、靈活就業人員年平均工資，超過自治區上年度城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資300%的，按300%核定繳費基數；低於自治區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資60%的，按60%核定繳費基數，職工個人不繳納生育保險費。
二是統一基金管理。統一基金管理分步實施，首先，《實施意見》明確在2019年12月底前實現地級市基金統收統支。其次，在做實地級市基金統收統支的基礎上，於2021年實現兩項保險制度合併基金的自治區級統收統支。過渡期間仍採取調劑金模式管理。同時，將生育保險和職工基本醫療保險兩個險種的收入賬戶合併為一個賬戶，不再單列生育保險基金收入戶，並撤銷生育保險基金財政專戶、收入戶、支出戶。在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。符合本意見規定的生育保險待遇所需費用從職工基本醫療保險統籌基金中支付，支付費用計入生育待遇支出項目。
三是對合並前生育保險基金做出明確安排。要求各地通過政府購買服務，聘請第三方對合並前的生育保險基金進行審計和清算，並按照兩項保險合併後基金共濟原則，對各分統籌地區生育保險基金存在“收不抵支”且用歷年結餘的生育保險基金無法彌補的，由當地職工基本醫療保險基金補平；存在結餘的，結轉至職工基本醫療保險基金賬戶。
（三）關於統一醫療服務管理。一是生育醫療費。職工生育醫療費用實行按人頭定額包乾結算管理，定額標準內費用不設起付線、不受三項目錄限制、不含特需服務費。具體對自治區城鎮職工住院分娩費用、女職工懷孕四個月（含）及以下住院人工流產醫療費、女職工懷孕四個月以上住院人工流產醫療費、計劃生育手術及產前檢查醫療費標準進行了定額明確。
參保人員除特需服務費用外的住院分娩費用超出包乾標準的，超出部分由醫療機構全額承擔，參保人員仍按包乾標準和規定的額度報銷；住院分娩費用低於包乾標準的，參保人員按實際住院分娩費用和規定的額度報銷，醫療保險經辦機構仍按包乾標準與醫療機構結算。
二是特需服務費。意見明確特需服務費指經參保患者本人或其家屬簽字確認的必要的醫療費以外的費用，由協議醫療機構直接向其本人收取，包括出診費、檢查治療加急費、就（轉）診交通費、急救車費、護工費、產後理療康復費、等費用。特需服務項目由各地級市醫療保障局按照上述大的範圍確定本市相關醫療機構的特需服務目錄,報自治區醫療保障局備案統一維護後，在全區範圍內執行。
三是就醫地的管理。參保人員需在參保地以外的定點醫療機構分娩，應在分娩前半年內履行生育分娩簽約手續。在規定時限內未簽約的，因生育發生的醫療費用由醫保基金按定額包乾結算標準減半支付，其餘由參保人承擔。參保人員備案在自治區外定點醫療機構依法生育，以及在自治區內醫療機構住院分娩過程中有合併症或發生子宮破裂、產後出血、羊水栓塞、胎膜早破的嚴重併發症，住院費用按城鎮職工基本醫療保險住院政策規定的比例支付。
（四）關於統一經辦服務和信息管理。一是信息建設，兩項保險實行信息系統一體化運行。通過不同的待遇類別區分兩個險種基金的支出情況，生育醫療服務、基本醫療服務區內全部實現定點醫院直接聯網、即時結算。全區實行統一的職工醫療生育保險經辦服務規程。
二是轉移接續。參保人員在自治區行政區域內因工作變動需要轉移職工基本醫療保險關係的，參照《人力資源社會保障部辦公廳關於印發》（人社廳發〔2016〕94號）有關規定辦理轉移，在新參保地接續基本醫療關係並享受職工基本醫療保險待遇和生育保險待遇。
（五）關於現行生育保險待遇不變。一是生育津貼和產假。職工生育期間的生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付，生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》等法律法規規定的產假期限執行。
二是關於欠費和滯納金。用人單位連續3個月不繳納職工基本醫療保險費的，醫療保障經辦機構應從欠費的第4個月起，停止支付其職工基本醫療保險和生育保險待遇；用人單位補繳拖欠的費用後，恢復職工基本醫療保險和生育保險待遇，停止期間的相關待遇予以補支。補繳欠費應按有關規定繳納滯納金。
參保人員(不包括靈活就業人員)因工作單位變化引起的斷繳,醫保經辦機構應從欠費的第四個月起,停止支付其職工基本醫療保險和生育保險待遇，欠費六個月內補繳拖欠費用的,斷繳期間的個人賬戶資金補劃,其他待遇補支，並恢復其待遇。欠費六個月以上的,從第七個月開始按照自治區現有規定購買斷繳期間年限,斷繳補繳期間所有待遇不再補支補劃，補繳欠費應按有關規定繳納滯納金。
三是關於補繳。用人單位及職工補繳合併實施前的基本醫療保險費、生育保險費的，仍按合併實施前的規定執行；合併實施後補繳的，按照生育保險和職工基本醫療保險繳費費率之和補繳。
（六）關於建立可持續的制度保障。生育保險和職工基本醫療保險合併實施以後，基金整體上共濟能力會得到進一步的增強。同時，根據兩項保險基金運行情況和國家有關要求，我們也將適時調整繳費費率，建立費率動態調整機制，確保制度可持續發展。
政策諮詢：自治區醫療保障局待遇保障處，聯繫電話：0951-5166023。
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