關於印發呂梁市生育保險和職工基本醫療保險
合併實施方案的通知
各縣（市、區）人民政府，市直有關單位：
《呂梁市生育保險和職工基本醫療保險合併實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
呂梁市人民政府辦公室
2019年10月28日
（此件公開發布）
呂梁市生育保險和職工基本醫療保險
合併實施方案
為保障職工社會保險待遇，增強基金共濟能力，提升經辦服務水平，根據省人民政府辦公廳《關於做好生育保險和職工基本醫療保險合併實施工作的通知》(晉政辦發〔2019〕46號)要求，現就做好我市生育保險和職工基本醫療保險（以下簡稱兩項保險）合併實施工作制定以下方案。
一、工作要求
兩項保險合併實施遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，實行市級統籌，市、縣（市、區）兩級經辦，實現參保同步登記、基金合併運行、徵繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我市經濟發展水平、優化保險管理資源、促進兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。
二、實施內容
（一）統一參保登記。結合全民參保登記計劃摸清底數，努力實現應保盡保。本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等用人單位在參加職工基本醫療保險的同時，應為本單位在職職工同步參加生育保險。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領取失業保險金人員納入合併實施範圍。靈活就業人員暫不納入合併實施範圍,仍按原職工基本醫療保險費率繳費。
（二）統一基金徵繳和管理。生育保險基金併入職工基本醫療保險基金,統一徵繳，不再單獨徵繳生育保險費。全市區域內的用人單位繳納基本醫療保險費用實行統一的繳費比例和繳費標準。用人單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納，職工個人按上年度本人工資總額的2%繳納。職工工資總額低於全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資60%的，按60%核定繳費基數；高於全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資300%的，按300%核定繳費基數。
撤銷原生育保險基金財政專戶、收入戶、支出戶,併入職工基本醫療保險基金財政專戶、收入戶、支出戶。在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中增設生育待遇支出項目和子項。職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度。加強生育保險制度運行分析,探索建立健全基金風險預警機制,堅持基金運行情況公開,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,確保基金安全運行。
（三）統一醫療服務管理。兩項保險合併實施後實行統一的定點醫療服務管理。醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時,要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中,並充分利用協議管理,強化對生育醫療服務的監控。執行基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍。
促進生育醫療服務行為規範。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革範圍。實行生育醫療費用與定點醫療機構直接結算,並納入省內異地住院費用就醫結算信息系統。充分利用醫保智能監控系統,強化監控和審核,控制生育醫療費用不合理增長。
（四）統一經辦和信息服務。兩項保險合併實施後,要統一經辦管理,優化經辦規程,簡化辦事流程。生育保險經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責,工作經費列入同級財政預算。對醫療保險信息系統平臺進行優化升級,完善基金徵繳、醫療費用結算、財務統計等信息系統,實行信息系統一體化運行,確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
（五）生育保險待遇不變。生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目中支付。
（六）確保制度可持續。經辦機構要跟蹤分析合併實施後基金運行情況和支出結構,特別是生育津貼制度情況,完善生育保險監測指標。要根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則,建立費率動態調整機制,實現制度可持續發展。
三、規範生育保險待遇支付辦法
(一)縮短生育保險待遇等待期。
1.用人單位按本實施方案規定參加職工基本醫療保險並按時足額繳費的,職工從參保次月起享受生育醫療費用待遇。連續足額繳費滿9個月的,享受各項生育保險待遇。連續繳費不滿9個月的,生育津貼由用人單位支付。
2.兩項保險合併實施前職工的生育保險繳費時間與合併實施後的職工基本醫療保險繳費時間合併計算。
(二)深化生育醫療費用支付方式改革。
1.兩項保險合併實施後,全面推行以按病種付費為主,按人頭和項目付費、日間手術等多種模式相結合的複合式醫保支付方式。參保職工產前檢查費實行按人頭定額付費;無合併症或併發症的生育、計劃生育住院醫療費用實行按病種付費;計劃生育門診手術醫療費用實行日間手術按病種付費;住院分娩或住院實施計劃生育手術期內伴生育併發症或合併症的仍按項目付費。醫保付費標準由市醫療保障和財政部門共同確定，在未確定前暫按《關於調整呂梁市直統籌單位職工生育保險待遇的通知》（呂醫險字〔2017〕15號）執行。
2.參保職工和參保職工未就業配偶發生的符合生育保險政策規定的生育醫療費用(含計劃生育醫療費用)由職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目支付,超出政策規定的醫療費用由個人負擔,個人負擔部分可使用醫保個人賬戶支付。生育醫療費用不納入職工基本醫療保險的起付標準、最高支付限額、職工大額醫療費用補助、公務員醫療費用補助的累計計算。
3.參加職工基本醫療保險的靈活就業人員住院期間發生的生育醫療費用,按照職工基本醫療保險政策按比例支付,由職工基本醫療保險基金支付。
（三）規範生育津貼計發辦法。
1.生育津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以生育津貼計發天數計發。用人單位上年度職工月平均工資高於本省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300% 的,按300%計發;低於本省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的,按60%計發。同時,女職工生育津貼高於本人工資標準的,全額計發;低於本人工資標準的,由用人單位補足。
2.生育津貼與國家規定的產假工資不能重複享受,財政供養人員(國家機關、全額撥款事業單位職工等)產假工資仍由原渠道解決,不支付生育津貼。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領取失業保險金人員國家法定產假期間本人月補貼或領取的失業保險金低於本省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的,由職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目補足差額部分。
3.生育津貼計發天數:(1)女職工生育享受98天的生育津貼。難產的,生育津貼增加15天;生育多胞胎的,每多生育一個嬰兒,生育津貼增加15天。(2)女職工懷孕不滿3個月流產的,享受生育津貼15天;滿3個月不滿4個月流產的,享受生育津貼30天;滿4個月不滿7個月流產的,享受生育津貼42天;滿7個月引產的,享受生育津貼98天。
4.生育津貼由經辦機構劃轉至用人單位,由用人單位發放至參保女職工。
四、保障措施
(一)加強組織領導。兩項保險合併實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署,也是推動建立更加公平、可持續社會保障制度的重要內容。各級各部門要高度重視、加強領導,有序推進相關工作。市醫保局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛生健康委、市稅務局要會同有關方面加強工作指導和督促檢查,及時研究解決工作中遇到的困難和問題,重要情況及時報告市人民政府。
(二)明確責任分工。醫保、財政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務部門要各負其責、密切配合,確保合併實施工作落實到位。醫保部門牽頭負責兩項保險合併實施工作,制定相關政策,升級完善職工醫保信息系統,做好經辦服務管理工作;財政部門參與政策制定,負責基金合併後的財政專戶管理,會同有關部門做好基金監督管理工作,併為經辦服務和信息系統改造提供經費保障,負責提供財政供養單位名單;人力資源社會保障部門負責為醫保經辦機構提供本統籌地區享受生育保險待遇公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領取失業保險金人員月補貼或失業保險金信息;衛生健康部門負責加強對醫療機構的監督管理,規範醫療行為;稅務部門負責機關事業單位職工基本醫療保險費的徵收,配合編制醫療保險費年度預算收支草案。
(三)加強政策宣傳。市、縣（市、區）相關部門要堅持正確的輿論導向,準確解讀相關政策,大力宣傳兩項保險合併實施的重要意義,讓社會公眾充分了解合併實施不會影響參保人員享受相關待遇,且有利於提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率,為推動兩項保險合併實施創造良好的社會氛圍。
本實施方案自發文之日起實施。在實施方案發布前實施的與本方案不一致的有關規定自行廢止。
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