云南网讯（记者 杨萍）3月5日，昆明市医疗保障局2020全市工作会召开，总结了2019年全市医疗保障工作，全市医保部门以为人民服务为宗旨，将民生保障问题作为核心，大力发扬医疗保障系统“改革创新，直面困难、真抓实干”的优良作风，各项医疗保障工作任务均取得了优异的成绩。
——基本医疗保险实现全覆盖。昆明市通过明确责任、加强宣传、强化培训等方式，基本实现了医疗保险全覆盖。截至2019年12月底，全市参加医疗保险人数达到565.04万人（职工171.15万人、居民393.89万人），参保覆盖率达到97.65%，基本实现了全民参保。
——“两险”合并实施试点工作取得新进展。自2017年7月1日生育保险与医疗保险合并实施试点工作以来，医保基金共济能力得到逐步提高，生育保险资金基本实现收支平衡。截至2019年12月，全市参加生育保险人数由原来的86.88万人，增加到127.12万人，增长了46.32%。全市34280人次享受生育保险待遇，生育费用及津贴两项合计支出7.47亿元。
——建档立卡贫困人口的医疗保障得到全面解决。截至目前，全市350679名建档立卡贫困人口已实现了城乡居民基本医疗保险、大病保险100%全覆盖。同时，坚持在政策上对建档立卡人口进行倾斜，2019年全年，全市建档立卡贫困人口门诊待遇享受40.5万人次，基本统筹基金支付3363万元；住院待遇享受8.5万人次，基本统筹基金支付2.99亿元，大病赔付1645万元，住院医疗费用政策范围内平均报销比例达到78.71%，最大限度地减轻建档立卡人口医疗负担，因病致贫、因病返贫问题得到有效缓解。
——医疗环境及医保待遇得到持续改善。截至目前，昆明市统筹区域内共有定点医药机构3676家，最大限度地满足了全市参保人员的就医需求。昆明市医保待遇水平不断提高，城镇职工及城乡居民的医疗负担进一步减轻。按照目前最新的待遇政策，全市城镇职工每个自然年度的报销上限已达到41万元，2019年全年政策范围内住院报销比例达到80.16%；城乡居民每个自然年度的报销上限达到15.8万元，2019年全年政策范围内住院报销比例达到64.89%。
同时，各级城乡居民医疗救助工作有序开展，实现了基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的有效衔接。2019年，全市共完成门诊救助5.6万人次，支付救助资金929.55万元；住院救助4.2万人次，支付救助资金5977.97余万元。持续完善昆明市基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病（“两特病”）管理，取消昆明市基本医疗保险“两特病”门诊选点就医，对开药量的管理调整为对参保人在自然年度内每个药品的开药总量进行监控和管理，极大方便了昆明市40多万的医保“两特病”人员，大大缓解门诊“开药难”“买药难”问题。落实国家医保局关于“高血压”“糖尿病”两病门诊待遇。进一步提高了城乡居民大病补充保险待遇。
——付费制度改革工作稳步推进。不断探索医疗保险付费制度改革，建立了以DRG（实施医疗保险疾病诊断相关分组）付费为主，总控付费、考核付费、单病种付费、日间手术付费和按人头付费为辅的复合式付费制度。2019年，昆明市被国家确定为DRG付费国家试点城市后，将DRG付费试点医院扩大到38家。目前，DRG付费基金支出约占昆明市医保统筹基金支出的65%，DRG付费医院的医疗费增长率平均控制在2%左右，同比降低5个百分点。
——持续强化医保基金监管力度。2019年全市共查处违规定点医药机构787家，追回医保基金5828.64万元；查处违规参保人员634人，追回医保基金45.46万元；查处了爱伊商贸有限公司、云南中西医结合医院、牛栏江卫生院、新康生耳鼻喉医院等一批重大典型欺诈骗取医保基金案件。积极开展基金监管国家试点，通过对重点监管对象实行分类管理，积极探索分类预警监管机制，创新推进医保第三方监管等方式，不断健全完善医疗保险基金全方位监管新模式。在全省率先启动了医保生物特征实名认证工作，截至2019年12月底，全市累计采集生物特征信息量已达到214.08万人，计划2020年在定点服务机构推行重点参保人群生物特征实名认证应用工作。
——积极推进昆明市长期护理保险制度国家试点工作。为积极应对人口老龄化，不断健全昆明市社会保障体系，成立了昆明市长期护理保险制度试点专项工作领导小组，负责统筹协调推进昆明市长期护理保险工作。昆明也将在正式成为国家试点城市后，尽快出台实施方案，启动相关后续工作，争取为全省实施长护险树标杆、攒经验。
——大力支持云南植物药产业健康发展。积极推荐，确保昆明市优势生物药品纳入国家药品目录，相关工作得到了省医保局的肯定和支持。2019年，经与省级医疗保障部门对接并积极推荐，省医保局根据昆明市制药企业生产的药品质量、价格和市场情况，遴选了43种药品作为云南省重点药品向国家推荐上报纳入新版国家药品目录，目前，7种药品已被纳入国家新的药品目录。
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