圍繞“主軸”,推進醫保制度和治理體系建設

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作者： 肖學 廣東省醫療保障局黨組書記、局長

全面建立中國特色醫保制度、推進醫保治理體系和治理能力現代化，是新時代醫療保障改革發展的主軸。圍繞這一主軸，廣東省醫保局認真貫徹國家醫保局和省委省政府根據中央的決策部署作出的具體部署和要求，在推進醫保制度和醫保治理體系及治理能力建設上進行了積極探索。我這裡主要談談省醫保局對制度和治理體系建設一些思路、主要做法、初步效果和思考。

堅持理念先行

深刻理解突出制度建設主線的內涵

突出制度建設這條主線，是習近平總書記提出的要求。制度建設為何成為主線，為什麼要把醫療保障制度建設擺到更加突出的位置，這是我們需要弄懂悟透的首要問題。

突出制度建設這條主線，是由制度所具有的顯著特徵和重要作用所決定的。制度具有根本性、全局性、穩定性、長遠性的顯著特徵，制度還具有國家之基、社會之規、治理之據的重要作用。明確制度的這些深刻內涵，才能堅定製度自信，增強制度建設和執行制度的自覺性。

醫療保障制度作為民生保障制度的重要組成部分，更加需要根本性、全局性、穩定性、長遠性的制度建設。這是因為，不斷保障和改善民生，增進人民福祉、促進人的全面發展，是我們黨立黨為公、執政為民的本質要求，具有根本性；不斷保障和改善民生關係社會和諧、政治穩定、經濟發展，具有全局性；不斷保障和改善民生講求“不斷”，即保障過程不能時斷時續、保障水平不能忽高忽低或由高到低，對穩定性的要求極高；不斷保障和改善民生，既包括我們這一代，也包括子孫後代，對長遠性的要求極高。基於對醫療保障民生大業的這些顯著特徵和規律的深刻認識，我國一直將醫保制度建設作為醫保事業可持續發展的主線來抓，特別是黨的十八大以來，醫保制度建設擺到更加突出的位置。

我們黨之所以一以貫之高度重視醫保制度建設，是基於對制度重要性的深刻理解和科學把握，也是堅持問題導向和目標導向相統一原則的實際體現。我國的全民基本醫保制度經過20多年的改革發展取得了舉世公認的偉大成就，但是，現行的全民醫保還不是成熟定型的制度，與更加公平更可持續的要求還有較大距離。如新業態從業人員尚未實現應保盡保，居民醫保籌資機制仍不健全，保障過度和保障不足的現象並存等等。要求我們進一步完善醫療保障制度體系，推進治理體系和治理能力建設。

廣東省醫保局於2018年10月25日掛牌運行。一年多來，圍繞完善醫療保障制度這條主線，緊密結合廣東醫保實際，起草制定和出臺了20多件政策文件（含配套文件），其內容涉及制度體制改革、支付機制改革、醫保精準扶貧脫貧、“三醫聯動”改革、醫療醫藥管理服務機制創新、醫保監管和風險管理、內控制度建設等七大方面。出臺的各項政策和治理措施瞄準一個目標：制度的公平可持續和成熟定型。其中包括，為落實省委省政府部署的重點任務，全力推進基本醫保省級統籌，局黨組在組織調查研究和充分論證的基礎上，及時向省政府報送了《廣東省基本醫療保險基金省級統籌實施方案》及相關配套文件；印發了《廣東省醫療保障局新增醫療服務價格項目管理辦法》，等等。目前，已經實施的政策措施對進一步完善醫療保障制度體系初步顯示出良好效果。例如，我局連續下發關於《廣東省醫療保障扶貧三年行動實施方案》《關於進一步加強醫療救助一站式結算工作的通知》《關於加快推進醫療救助市級統籌工作的通知》等政策文件後，全省形成基本醫保、大病保險、醫療救助整體發力的三重保障體系，醫療救助通過市級統籌和“一站式”結算，其制度功能顯著增強，制度優勢向治理效能轉化的成果凸顯，全面取消全省低保對象和建檔立卡貧困人員醫療救助起付線，政策內住院醫療救助比例提高到80%，有效解決因病致貧返貧。與此同時，從2019年9月20日起，全面實現基本醫保、大病保險、醫療救助省內和跨省就醫“一站式”結算，有效解決貧困人員異地就醫墊付跑腿問題，制度的可得性空前增強，人民群眾獲得感、幸福感大增。這些可喜變化，顯示出制度是國家之基、治理之據的威力。

增強政治定力

將醫保制度建設擺進全局中去把握

加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，是《關於深化我國醫療保障制度改革的意見》提出的目標任務，是對新時代醫療保障制度建設進行的重要頂層設計，是新時代醫保工作的基本遵循和行動指南。全面貫徹落實《意見》提出的各項改革任務和要求，建設好醫療保障體系，關鍵在於醫療保障系統要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，把堅定“四個自信”、增強“四個意識”、做到“兩個維護”落實到制度建設的實際行動中。

首先，增強緊迫意識，把醫療保障制度建設作為國家治理急需的制度、滿足人民對美好生活新期待必備的制度來落實。習近平總書記指出，抓緊就黨中央明確的國家治理急需的制度、滿足人民對美好生活新期待必備的制度進行研究和部署，實現改革舉措的有機銜接、融會貫通，確保取得紮紮實實的成效。醫療保障制度改革是黨的十九屆四中全會後黨中央明確的首批重大改革方案之一。由此可以看出，醫療保障制度就是國家治理急需的制度、滿足人民對美好生活新期待必備的重要民生保障制度之一。對此，廣東省委省政府和國家醫保局已提出明確要求。省醫保局將按照省委省政府和國家醫保局的部署和要求，依據《關於深化我國醫療保障制度改革的意見》，編制廣東省醫療保障事業發展“十四五”規劃，結合本省實際，全面貫徹落實《意見》精神，推動醫保制度更加成熟更加定型。

其次，增強大局意識，把醫療保障制度建設與人民健康、經濟社會發展全局聯繫起來，積極主動服從和服務於經濟社會發展。這是醫保事業可持續發展的成功之道，是實踐經驗的總結，也是今後制度建設務必把握和遵循的重要原則。有學者把醫保事業與經濟社會發展的關係比喻為魚和水的關係，寓意深刻，極富哲理。醫保事業只有融入經濟社會發展全局中去把握，醫保自身才能得以可持續發展。這也是廣東醫保從實踐中得來的體會。比如，2019年，廣東醫保為支持企業改革和穩就業，實施階段性降低費率政策，要求“職工基本醫療保險統籌基金累計結餘剔除一次性預繳基本醫療保險費後，可支付月數超過9個月的地級以上市，階段性降低用人單位繳費費率，降低幅度不少於0.5個百分點”，全省14個地市出臺了降費率政策，全省共減輕用人單位負擔約170億元，企業管理者將其稱為“想企業所想，主動為企業減壓力、增動力、添活力”。又如，為積極支持深圳建設中國特色社會主義先行示範區工作，我局在開展專題調研的基礎上，向省政府提供有關支持深圳醫療保障改革先行示範的調研報告，為深圳提出構建以促進健康為導向的多層次醫療保障體系、以科技為支撐的現代醫保監管治理體系、以價值為導向的藥品供應保障體系等六大改革政策措施，並提出醫療保障的先行示範務必紮紮實實、名副其實，將其培育成一片“森林”，不當“盆景”。還如，在這次抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的阻擊戰中，我局連續出臺政策，率先將保障範圍擴大至確認疑似和確診的參保患者，因救治該疾病發生的門急診、留觀以及住院等全部醫療費用（含合併症、併發症），不受醫保目錄限制，不設年度最高支付限額，取消基本醫療保險起付標準，按一級醫療機構住院報銷比例支付。率先將新冠肺炎篩查對象在發熱門診發生的CT和基礎性檢查費用納入醫保基金支付範圍，在與疫情的戰鬥中發揮醫保的力量。這些方面的工作，都事關大局，而且都是大局的內在要求。緊扣大局做工作才能有所作為，有助於構建上下左右、系統內外共建共治共享的制度建設和治理格局。

最後，增強使命意識，為全面建成高質量醫保制度體系勇毅篤行，銳意創新。一是認清艱鉅性。醫療保障這一公認的世界性難題在我國醫療保險中同樣存在。這個特點要求醫保系統牢記使命擔當，以勇毅而篤行、馳而不息的奮鬥攻堅克難，用中國智慧、中國辦法將難點轉化為制度建設和治理效能的亮點和動力。如我局於2019年9月出臺《廣東省基本醫療保險按病種分值付費工作指南》，指導地市完善按病種分值付費機制，合理調整病種、分值和醫院系統，同時堅持組織第三方專家赴各地市進行評估。這就把主管部門推動與第三方指導性評估、行政檢查考核與專家評鑑結合起來了，使這一付費機制充分發揮調節醫療服務行為、引導醫療資源合理配置的作用，醫療機構實現了“按勞分配、優勞優得”，按病種分值付費改革也卓有成效地穩步推進，目前全省各地市按病種分值付費的病種數量平均超過4000種。二是認清系統性。實現醫保制度建設更加成熟更加定型和高質量發展的目標是一項系統工程。這個特點要求醫保部門樹立系統論理念，統籌兼顧當前與長遠、頂層設計與分層實施，綜合運用法律手段、機制創新和現代信息技術，全面打造忠誠醫保、民心醫保、法治醫保、價值醫保、智慧醫保、便民醫保。按照這個思路，2020年，廣東醫保將從滿足人民最關心最直接最現實的利益入手，打贏醫保扶貧攻堅戰的收官之戰，穩步推進基本醫保省級統籌，建設高效優質醫保經辦服務體系，繼續探索粵港澳大灣區醫療保障制度有效銜接，繼續支持深圳建設醫療保障改革發展先行示範區，著力構建廣東特色醫療保障體系，彰顯民心醫保；大力推進醫保法律法規體系建設，補齊法律制度短板，努力實現依法施保，彰顯法治醫保；繼續深化按病種分值付費為主的醫保支付制度改革，實施戰略性購買，實現物有所值，彰顯價值醫保；緊盯科技發展前沿，運用人工智能、大數據等，提升醫保管理效率和質量，彰顯智慧醫保。功崇惟志、業廣惟勤。通過全面發力，朝著實現制度建設目標邁進。

做好轉化學問

將制度優勢更好轉化為治理效能

醫保是一門學問。將制度優勢轉化為治理效能是一門內容更豐富、內涵更深刻的學問。有許多問題或課題值得醫保系統深入研究，釐清思路，真正把制度優勢向治理效能轉化的工作當作一門學問來做。

首先，要明確醫保制度與醫保治理的內在邏輯關係。

其次，要明確將制度優勢更好轉化為治理效能，關鍵在執行力。習近平總書記強調，制度的生命力在於執行力，要強化制度執行力。可以說，不同地區、不同部門在制度優勢向治理效能轉化上所表現出來的差異，儘管有多種因素，但執行力差異是不可忽視的主要原因，差在執行力，難在執行力，好在執行力。比如，對打擊欺詐騙保、維護醫保基金使用安全，省醫保局成立後將其作為首要政治任務來抓，從完善監管體系、健全多部門綜合監管治理機制、營造社會輿論氛圍、全面開展專項檢查等方面加大監管力度，形成內部監督和社會監督、輿論監督相結合，線上線下相結合、醫保處罰與運用社會誠信機制相結合的綜合施策格局。一查到底的執行力產生顯著治理效能。從2019年4月開展專項檢查到年底，全省共檢查定點醫療機構6276家、定點藥店14328家，專項檢查覆蓋率分別達到67.8%和54%以上；處理違規機構1987家，涉及金額4373萬元之巨。更重要的是通過專項檢查，對欺詐騙保行為形成了有力震懾，為維護基金安全營造良好的社會氛圍。

最後，要明確制度優勢轉化為治理效能的落腳點是增強人民獲得感和幸福感。制度完善和治理效能轉化的根本出發點，應該始終堅持以人民為中心的發展思想，不斷滿足人民對美好生活的需要。這在國家組織藥品集中採購和使用試點上得以突顯。可以說，這項舉措已成為社會公認度最高的帶量採購降價優勢，彰顯了強大的醫保集團購買力。據統計，國家集中採購的25箇中選品種與廣東省交易平臺掛網交易價格比較，平均降幅58.74%。作為“4+7”試點城市的廣州、深圳早在2019年10月底就超額完成全年帶量採購計劃。順應人民群眾新期待，我局在總結廣州、深圳試點的基礎上，牽頭聯合八部門出臺了《關於全省推進落實國家組織藥品集中採購和使用試點擴圍工作實施方案》，經省政府同意後，已於2019年11月28日正式印發實施。我局還會同省衛健委聯合印發《關於落實國家組織藥品集中採購和使用試點擴圍中選品種約定採購量的通知》，將國家試點擴圍的中選藥品廣東約定採購數量分解到各地市和醫療機構。這是我局擴大治理效能的一項舉措，既符合國家統一部署，更能滿足參保群眾新期待。有媒體通過調研採訪反映，記者所到之地，參保人特別是患者都知道有個“4+7”，都盼望“4+7”能夠變為長效機制和普遍做法。廣州、深圳的參保患者對“4+7”感受更深更真， 代表性的說法是“‘4+7’保住了我的命、我的家”。對此項創新舉措如此關注和熟識，足以說明此項舉措深受好評和歡迎，預示著“擴圍”必將轉化為治理效能的擴大。

原標題：推進醫保制度和治理體系建設的實踐探索與思考

• 解讀 | 《關於深化醫療保障制度改革的意見》的4個重點問題和7大突出亮點

• 醫保行風建設的3大特點、3大挑戰及3大趨勢

• 5大趨勢，看醫保制度改革將如何重塑醫療市場

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