眾所周知，絕經婦女是低骨量以及原發性骨質疏鬆症的高發人群，低骨量不經干預則會發展為骨質疏鬆。根據2018年國家衛生健康委員會發布的首箇中國骨質疏鬆（OP）流行病學調查顯示，我國65歲以上人群OP患病率達32.0%，其中男性為10.7%，女性為51.6%。OP最嚴重的後果是OP性骨折，它是老年患者致殘和致死的主要原因之一。多數患者可無臨床症狀，僅在行骨密度檢查或發生骨折後才被診斷為OP。
骨質疏鬆多表現為全身骨痛（多見腰背痛），夜間或負荷增加時疼痛加重甚至伴有肌肉痙攣、活動受限；嚴重者或脊柱變形、胸廓畸形、腹部受壓，從而影響心肺及腹部臟器功能；最嚴重的是發生骨質疏鬆性骨折，常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠端和肱骨近端，發生OP性骨折後，再發骨折的風險也會明顯增加；由於骨折以及骨痛，多數患者會出現恐懼、焦慮、抑鬱、自信心喪失，造成一系列心理問題；同時，全身肌量也會減少，肌強度下降或肌肉生理功能減退，即肌少症，會增加患者跌倒及骨折的幾率，同時OP又使得肌少症患病率增加，造成病情反覆，難以痊癒。
目前多認為婦女絕經後激素紊亂會導致骨量迅速流失，雌激素下降致使體內氧化應激水平增高，使骨重建失衡，而高水平的促卵泡激素則會刺激破骨細胞分化和腫瘤壞死因子產生，這兩者都在骨質疏鬆骨量流失中發揮了重要作用，共同導致低骨量以及骨質疏鬆的發生，因此本病好發於絕經後婦女。
傳統中醫學並無“低骨量、骨質疏鬆症”這一概念，中醫學當屬“骨痿、骨枯、骨痺、痺證”等範疇，病變在骨，其本在腎，病因以腎虛為主，與肝、脾、瘀等密切相關，證屬本虛標實。陝西省名中醫裴瑞霞主任醫師從事中醫臨床工作已有三十二年，尤善運用中醫中藥治療諸多疾病，對於此病更是見解獨到。筆者有幸臨床侍診已有三年餘，對裴老師辨證識病、遣方用藥等特點有一得之見，現分享經典病案一例，以饗同道。
醫案實錄
患者基本信息：鄭某某，女，56歲。
初診：2019年8月26日以“全身多關節不適1年”為主訴前來就診。現症見：全身多關節不適，疼痛、僵硬、麻木，雙膝關節、雙手指關節明顯，怕風、怕冷，心煩，夜休差，入睡困難，手足心發熱，口乾、多飲，雙眼乾澀，食慾減退，二便調。已絕經3年。舌紅，苔白。脈弦細。輔助檢查：血糖（－）。骨密度測定：T值：-2.1，低骨量。裴老師認為西醫診斷：低骨量；更年期綜合徵。西醫治療以補充鈣質、促進鈣吸收、調節骨代謝等為主，碳酸鈣D3片600mg，阿法骨化醇軟膠囊0.5ug，1次/日，口服。中醫診斷：痺證（肝鬱化火，腎陰虧虛證），中醫治療以疏肝解鬱，滋陰清熱為主，方劑選用逍遙散加減，處方：熟地黃15g，醋北柴胡10g，當歸身15g，白芍15g，炒白朮15g，茯苓15g，炙甘草6g，丹皮15g，焦梔子6g，醋鬱金15g，鹽知母15g，川芎10g，炒酸棗仁20g，6付，水煎400ml，分早晚飯後半小時溫服。囑患者：暢情志，調飲食。
二診：2019年9月2日患者前來複診，自訴關節症狀基本同前，心煩減輕，夜休較前好轉，口乾、多飲程度減輕，其餘症狀同前，二便調。舌紅，苔黃，脈弦滑。上方去酸棗仁，加用厚朴10g，6付，水煎400ml，分早晚飯後半小時溫服。
三診：2019年9月9日，患者訴雙膝關節疼痛較前減輕，手指關節僵硬、麻木，怕風、怕冷程度均較前減輕，心煩基本消失，夜休較前逐漸好轉，手足心發熱減輕，口乾、多飲症狀較前緩解，雙眼乾澀稍改善，食慾較前明顯好轉，二便調。舌紅，苔薄白，脈弦。上方去厚朴，加威靈仙15g，12付，服法同上。
四診：2019年9月30日，患者訴雙膝關節疼痛明顯減輕，手指關節僵硬、麻木也明顯好轉，怕風、怕冷不明顯，夜休尚可，偶有手足心發熱，偶有口乾、多飲，雙眼乾澀明顯改善，納食尚可，二便調。舌紅，苔薄白，脈弦。故守方繼服12付。
五診：2019年10月14日，患者訴上症均消，舌淡紅，苔薄白，脈弦。囑患者：暢情志，調飲食，勿勞累，不適隨診。
醫案分析
患者年逾五十，已過婦人七七之年，腎氣已衰，天癸已竭，衝任二脈空虛，在此生理轉折時期，患者情志不佳，致肝鬱失於疏洩，鬱久化火，心為肝之子，火熱上擾心包，加之腎水不足，不能上濟心火，致心神不寧，故出現心煩、夜休差的症狀；肝開竅於目，肝火旺盛，則會出現雙眼乾澀；肝火煎熬腎水，致腎陰不足，腎主骨，一旦腎陰不足，骨骼失養，則會出現關節僵硬、麻木、甚至痺痛；陰虛日久，陰不維陽，陽氣虛浮於外，故而既有手足心發熱的表現，又有怕風、怕冷的症狀；陰虛生內熱，蒸騰津液，故口乾、多飲；患者發病已久，肝鬱久久未得疏解，影響脾胃運化功能，因此食慾減退，發為本病。病性虛實夾雜，病位在肝、腎，與心脾（胃）有關，病屬痺證，證屬肝鬱化火，腎陰虧虛證，治療當以疏肝解鬱，滋陰清熱，選方為逍遙散。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，功善疏肝解鬱，養血健脾。裴老師認為逍遙散作為經典調和方劑，方劑輕靈，配伍精巧，加減靈活，為疏肝之代表方，故善用此方。方中柴胡經醋炙後入肝經，擅長疏肝解鬱，使肝氣得以條達，熟地黃為滋補腎陰要藥，二者共為君藥；當歸性辛甘苦溫，補血和血，白芍酸苦微寒，養血斂陰，一補一斂，相使而用，酸棗仁甘酸，用以養心益肝，安神生津，共為臣藥以滋養陰血；丹皮苦辛微寒，功善清熱涼血，梔子善清三焦火邪，二者聯用可清心瀉火除煩，聯合知母滋陰潤燥，瀉火除煩，鬱金疏肝鬱，行肝氣，再配以“血中之氣藥”之川芎增強行氣之力，二者聯用疏肝解鬱，上藥共為佐藥，用以滋陰清熱，疏肝解鬱；方中炙甘草，用意有二，一時調和諸藥，二與方中其他醋炙藥物取“酸甘化陰”之義。全方重在疏肝解鬱，滋陰清熱。
二診時患者仍食慾低下，考慮肝鬱日久，脾虛失運，故去掉酸棗仁，加厚朴以行氣化滯。三診時患者症狀均有所好轉，關節症狀緩解較慢，故去掉厚朴，加威靈仙用以通絡止痛，關於威靈仙，《本草匯言》中載：“大抵此劑宣行五臟，通利經絡，其性好走，亦可橫行直往。追逐風溼邪氣，蕩除痰涎冷積，神功特奏”。至四診時患者上述症狀逐漸好轉，守方繼服，五診時患者症狀均消失。
裴老師認為中老年婦女，正值七七四九前後，天癸已竭，腎氣漸衰，衝任二脈空虛，加之外界因素影響，情志不遂，影響肝臟疏洩，《臨證指南醫案》中雲》“女子以肝為先天”，肝調節氣機運行，五臟各項生理功能皆由氣機推動，若氣機不暢，五臟功能減退，氣血津液運行失常，化火生熱，加之中老年婦女，本就肝腎陰虛，二者共同作用，導致發為肝鬱化火，腎陰虧虛，腎主骨，無以濡養筋脈骨節，病久不榮則痛，發為本病。裴老師臨證時善於把握核心病機，認為辨證是基礎、是方向；其次主張識病，疾病認識準確，有利於病症結合；最後重視治人，所謂治人，是指要將疾病、證型、人體三者合而為一，整體考慮，全面兼顧，方能藥到病除。
裴瑞霞主任簡介
主任醫師
陝西省中醫重點專科、西安市中醫醫院內分泌科主任、學科帶頭人
陝西中醫藥大學碩士研究生導師
國家級名老中醫高上林工作室負責人、秦晉高氏內科流派第四代代表性傳承人
西安市幹部保健局專家
陝西省名中醫、西安市首屆名中醫
第二批國家級名老中醫學術經驗繼承人，師從首屆全國名中醫高上林先生
全國首屆百名中醫藥科普專家
西安市有突出貢獻青年專家
第九屆“中國醫師獎”獲得者
首屆“西安之星”獲得者
陝西省第二屆中醫藥品牌典範活動中被譽為“陝西傑出名中醫”
西安市第十三屆黨代會黨代表。
擔任中華中醫藥學會糖尿病分會委員
中國醫師協會中西醫結合醫師分會第一屆內分泌與代謝病學專家委員會委員及第二屆專業委員會委員
中華中醫藥學會科普分會委員
世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會第三屆、第四屆理事會理事
陝西省中醫藥學會糖尿病分會副主任委員
陝西省中西醫結合學會第四屆內科專業委員會副主任委員
陝西省中醫藥學會專家委員會委員
陝西省康復醫學會糖尿病專業委員會副主任委員
西安醫學會第五屆內分泌糖尿病學分會常委
發表專業論文50餘篇，獲省市級科技進步獎7項，出版著作6部。培養碩士研究生20餘名，學術繼承人7名，傳統師承人員3名。
擅長診治糖尿病及其急、慢性併發症，甲狀腺疾病，下丘腦-垂體疾病，性腺疾病，代謝綜合徵，脂代謝紊亂（高脂血症），痛風及高尿酸血癥，骨質疏鬆症，更年期綜合徵以及內科疑難雜證。
門診時間：
週一上午、週四下午（門診三樓B區內分泌科專家門診）
週二上午（門診三樓A區國醫館特需門診）
