以案說醫。醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
張某，男，時年52歲。
【發病過程】
患者上腹部間歇性疼痛十餘年，伴吞酸噯氣，神差納減。近月來症狀加劇，發作頻繁，飢餓則發，進食緩解，納差口淡，時而口乾苦（可能與服阿托品有關），脘腹痞脹，大便溏薄。胃腸鋇餐檢查：胃小彎距賁門約2cm處有一0.9×1.6cm橢圓形龕影，診為“胃潰瘍合併慢性肥厚性胃炎”。
入院後曾用西藥治療八天，症狀不減，疼痛反而加重。×線檢查，其龕影增大為1.1×1.6cm，深約0.9cm，似穿透至漿膜下層。經會診主張及時手術，但病人不願意接受手術治療，要求中醫診治。
【首診證候】
1973年2月10日初診
診見：上腹部疼痛，噯腐吞酸，神疲納減，舌質淡黯，苔白厚濁，脈弦細。
【辨證論治】
辨證：脾虛運化失職，氣血溼濁鬱滯。
治法：健脾胃，化溼濁。
處方：黨參、雲苓、白朮、扁豆花、薏苡仁、川萆薢、藿香、甘草。
【隨診過程】
診見：上腹部疼痛，噯腐吞酸，神疲納減，舌質淡黯，苔白厚濁，脈弦細。
辨證：脾虛運化失職，氣血溼濁鬱滯。
治法：健脾胃，化溼濁。
處方：黨參、雲苓、白朮、扁豆花、薏苡仁、川萆薢、藿香、甘草。
【隨診經過】
二診：1973年2月11日
胃痛甚，每半小時至1小時劇痛一次，腹脹，吞酸如故，但胃納略有改善，大便溏，舌淡，苔白厚，脈沉弦。擬健脾舒肝化溼治之。
處方：黃芪12克，黨參12克，白朮12克，素馨花6克，川連5克，法半夏10克，肉桂心1.8克(焗)，雞內金9克，枳殼6克，甘草5克。一天2劑。
另為病人行按摩手法，點按肩井穴，按後陣痛減輕，次數減少。
三診：1973年2月12日
痛減，發作次數亦減少，自覺舒適，苔轉薄，脈稍有力而弦。仍守前法。
處方：黨參12克，黃芪12克，白朮12克，茯苓15克，柴胡9克，白芍12克，枳殼8克，川連3克，肉桂心1.8克(焗)，雞內金9克，麥芽15克，甘草5克加田七末3克，空腹沖服。上方加減連服10天。
四診：1973年2月22日
胃痛已很少發作，吞酸噯氣亦大為減少。精神、胃納漸恢復，進食米飯無不良反應，大便成形。繼續守前法治療。
處方：黃芪12克，黨參12克，茯苓9克，白朮9克，法夏6克，柴胡6克，川連1.5克，肉桂1.5克(焗)，浙貝母9克，炙甘草5克，丹參12克，烏賊骨18克，飴糖30克(沖服)。每天2劑。
另田七末3克，空腹沖服。
五診：3月1日
症狀基本消失，為鞏固療效，上方再服1劑。
六診：1973年3月7日
無明顯不適。
處方：黃芪15克，黨參15克，桂枝9克，白朮15克，烏賊骨18克，大棗4枚，炙甘草5克，生薑6克，飴糖30克(沖服)，另田七末3克，空腹沖服。
服至3月18日，一直無不適，×線複查，龕影直徑僅為0.5cm。上方或去桂枝，或加白芍、陳皮、法夏，或加麥芽、雞內金等，繼續連服。
七診：1973年4月18日
頭暈，睡眠差，檢查血壓、五官均正常，舌質稍紅，苔白而潤，中心稍厚，脈弦細數。此可能為肝盛所致，治宜和肝健脾。
處方：太子參15克，茯苓12克，竹茹9克，生牡蠣15克(先煎)，枳殼9克，旱蓮草18克，橘紅3克，女貞子9克，熟棗仁12克，甘草5克。
上方服3劑後，頭暈消失，睡眠亦好。乃改用四君子湯加柴胡、白芍、吳萸、黃芪等藥連服。
效果：共住院46天，龕影癒合出院。出院後續服中藥數月。以後數年斷斷續續服中藥，追蹤五年，每年定期Ｘ線檢查，潰瘍病未見覆發。
【按語】
辨證思路：消化性潰瘍病是一種常見的慢性胃腸道疾病，簡稱潰瘍病，通常指發生在胃或十二指腸球部的潰瘍而言，分別稱之為胃潰瘍和十二指腸潰瘍病。
本病病因較為複雜，多因幾種因素的反覆作用而成。於諸種因素之中，較為重要的有三大因素：飲食因素、精神因素、體質因素。三者之中又以體質因素為關鍵性的因素。體質因素即脾胃虛。金代李東垣的內因脾胃為主論，對本病的防治的確有指導意義。從臟腑的關係來看，病生於胃，受侮於肝，關鍵在脾。脾氣虛常為本病的重要一環。
本例辨證為脾虛溼困兼肝鬱，但服健脾祛溼之劑後，痛反增劇，顯然與患者對於手術治療顧慮，影響情緒所致，故除健脾化溼外，仿左金法，用肉桂心代吳茱萸，加素馨花、枳殼協助疏肝，輔以按摩，使患者緊張情緒得以緩解。中期曾用黃芪建中湯，後期治療仍以健脾舒肝為主，患者出現頭暈，考慮與服用黃芪建中湯觸動肝陽有關，故予養肝腎潛陽兼以舒肝之法，足見李東垣健脾與制相火之論，是以實踐作根據的。
診治經驗：鄧老根據多年經驗體會，舒肝與健脾有調節神經與腸胃功能的作用，自擬治胃、十二指腸潰瘍方。
基本方：黨參18克，白朮12克，雲苓15克.柴胡9克，佛手片5克，烏賊骨15克(或煅瓦楞子)，甘草5克。
治法：健脾益氣，舒肝和胃。
方解：病生於胃，受侮於肝，關鍵在脾。脾氣虛常為本病的重要一環。故用四君子湯健脾益氣；舒肝與健脾有調節神經與腸胃功能的作用，鄧老還選用柴胡、佛手片舒肝和胃；烏賊骨（或瓦楞子（煅）制酸。
加減：健脾補氣是治療潰瘍病的基礎，常加用黃芪健脾益氣；若胃脹、噯氣反酸者加砂仁、元胡或合用烏貝散；兼吐血便血者加側柏葉、白及、阿膠、田七末（炒）以涼血、止血；肝胃不和者，治宜疏肝和胃，加白芍、枳殼、鬱金，或左金丸；肝鬱化火或胃熱過盛者合用三黃瀉心湯加川楝子、元胡索、鬱金之屬，以清熱疏肝，和胃止痛；脾胃虛寒者，治宜健脾溫中，加黃芪、桂枝、法夏或附桂理中湯；脾虛肝鬱兼瘀證，治宜健脾去瘀或兼舒肝，加黃芪、紅花、桃仁、白芍、海螵蛸之屬；胃陰虧虛者，治宜益胃養陰，加麥冬、石斛、玉竹等。若脾胃虛寒而見嘔吐清水冷涎，胃部有水聲，舌苔厚膩者，是胃中停飲，宜溫中化痰，方用平胃散加桂枝、雲苓、法半夏。
臨證體會：西醫治療本病重視制酸，鄧老認為，制酸並不能根治本病，但在調理脾胃藥中加入一些制酸之劑，使標本兼顧，亦是良策。如配合用烏貝散(烏賊骨85％，浙貝母15%研為極細末)，每服2～3克，1日3次，對制酸止痛有一定的療效，但製作必須注意研成極細末，否則反而不美。
止痛藥用於本病主要在於治標，止痛藥多辛燥，久用則耗氣傷津，有損睥胃，不可不知。
本病雖成因多種，但必因脾胃元氣受損至不能自復而後成病，常常是慢性而反覆發作，故不能滿足於症狀的緩解而中止治療。既然脾胃氣虛為本病之根本，因此不管原屬何證型，最後均需健脾益氣或健脾益氣再加養胃陰，鞏固治療2～4個月，乃可停藥。
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