作者：孔令泉, 劉家碩, 李浩, 厲紅元, 任國勝, 吳凱南
文章來源：中華內分泌外科雜誌,2019,13( 5 )
（接上文）
3 GSM的治療
3.1 乳腺癌患者GSM治療的共識建議與治療策略
乳腺癌患者中GSM的患病率較高，但關於改善患者生活質量和性滿意度的治療信息較少。以下有關乳腺癌GSM治療的共識建議由絕經、性健康和腫瘤學等學科的專家提出，主要包括以下內容：
①應對所有乳腺癌倖存者的性功能和生活質量進行評估；
②應根據患者、腫瘤醫師和性健康醫師的共同決策，個體化制訂GSM治療方案；
③初始和主要治療選項包括陰道溼潤劑和潤滑劑、陰道擴張器和盆底物理治療；
④需非激素療法的乳腺癌患者可考慮激光治療，但同時需告知激光治療目前仍缺乏長期應用安全性及療效的相關研究；
⑤小劑量局部雌激素治療可能適用於雌激素受體陰性，復發風險相對低、使用他莫昔芬治療而非芳香化酶抑制劑治療的女性及特別注重生活質量的女性；
⑥數據提示，局部或全身性激素治療不會進一步增加高危女性的乳腺癌風險；
⑦三陰性乳腺癌患者，儘管缺乏證據，但理論上局部或全身性激素治療可能不會增加風險；
⑧與腫瘤醫師討論後，雌激素受體陽性乳腺癌經非激素治療失敗患者可能首先考慮將芳香化酶抑制劑轉換為他莫昔芬治療或接受局部激素治療；
⑨由於不同製劑的差異性及缺乏監管和監測，不推薦使用複方激素製劑進行局部治療；
⑩在轉移性乳腺癌患者中，在考慮可能的治療時，生活質量、舒適性和性親密度是最重要的，最佳選擇方案則因遠期生存概率而異。乳腺癌患者GSM的治療策略參見表1
3.2 GSM的治療方法
目前，對於乳腺癌患者GSM的治療應個體化處理，主要分為全身系統治療和局部治療兩大類。還應考慮以下因素：乳腺癌的復發風險、GSM症狀的嚴重程度、對以往GSM治療的反應、個體偏好等。已無性生活要求的婦女以緩解症狀為主；對於仍有性生活的婦女除了緩解症狀，還需幫助其改善性生活質量。
3.2.1 潤滑劑和保溼劑
以陰道潤滑劑和保溼劑為代表的非處方藥（OTC），以其起效快、作用明顯的特點，成為臨床使用最廣泛的一線GSM治療方法。潤滑劑主要在性生活前使用，可降低陰道局部乾澀與疼痛，作用持續時間較短；保溼劑作用相對持久，要求規律使用，可保持陰道的溼潤環境、改善陰道的乾澀不適，對降低陰道pH也有作用。有報道，潤滑劑可將GSM導致的性交痛發生率由88.9%降至55.6%。作為一種療效確切的非激素療法，潤滑劑和保溼劑對乳腺癌化療或術後使用雌激素有風險的人群是一種合適的選擇。
3.2.2 雌激素類藥物
雌激素補充治療被認為是GSM最有效的治療方法，其臨床療效確切，能明顯緩解雌激素缺乏引起的陰道乾澀、燒灼感、性交痛等症狀，對伴發的潮熱、出汗、情緒波動也有一定改善作用。臨床上根據使用方法和藥物代謝的不同，可分為雌激素口服療法和局部療法兩類，由於口服可能增加乳腺癌、宮頸癌等惡性腫瘤的發病風險，臨床使用較少。
陰道局部雌激素製劑常製成乳膏狀，塗抹於陰道黏膜上，發揮局部作用。有報道在患有GSM的人群中，49.4%採用局部雌激素治療。Simon等報道，56%使用陰道局部雌激素治療的患者性交痛可有效緩解。經陰道局部雌激素治療對預防絕經相關下尿路症狀也有較好療效。目前多數研究顯示，雌激素局部治療是安全有效的，但對不明原因的陰道、子宮出血及合併乳腺癌、子宮內膜癌等激素依賴性腫瘤的婦女，使用陰道激素製劑仍需謹慎。
3.2.3 選擇性雌激素受體調節劑
選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulators，SERM）系人工合成的非類固醇藥物，它只對某一種ER亞型ERα或ERβ有激動作用而對另一亞型無作用或有拮抗作用。"選擇性"是指SERM在某些組織如骨、肝、心血管系統ERβ集中區中表現為激動劑，而在另外一些組織如乳腺中表現為拮抗劑。因雌激素對乳腺及子宮內膜有潛在的刺激作用，對全身系統應用雌激素治療可能引起遠期不利結局的擔憂，使得人們對SERM這種全身效果好、靶組織副反應小的藥物越來越重視。
歐司哌米芬（ospemifene）是美國食品藥品管理局（FDA）批准的，唯一作為治療外陰陰道萎縮相關的中重度性交痛的SERM藥物。它對提高陰道上皮成熟指數、穩定陰道pH值、緩解陰道乾澀及性交痛有明顯效果。但其遠期預後尚待研究，且價格昂貴，目前仍不推薦作為一線治療藥物。
3.2.4 組織選擇性雌激素複合物
組織選擇性雌激素複合物（tissue selective estrogen complexes，TSEC），由選擇性雌激素受體調節劑和雌激素製成，本質上是上述幾類藥物的衍生物。代表藥物為巴多昔芬-雌激素複合製劑。有研究顯示，巴多昔芬（bazedoxifene）是新一代選擇性雌激素受體調節劑（SERM），對子宮內膜及乳腺的安全性高，用於絕經期後的婦女不會刺激子宮和乳腺細胞，可用來預防骨質疏鬆、緩解圍絕經期血管舒縮、外陰陰道症狀及性交不適。
3.2.5 激光
激光治療GSM在近年逐漸得到認可，微消融CO2激光和非消融鉺激光療法是臨床較常用的激光類型。研究發現，經激光治療可增加陰道上皮厚度，增加陰道壁糖元及膠原蛋白含量，促進血管重建，對泌尿系統損傷也有明顯的修復作用，可改善泌尿生殖系統萎縮導致的各種症狀。
3.2.6 其他治療方法
除上述方法外，陰道菌群調節劑、縮宮素、高分子量透明質酸、植物提取物（如黑升麻、野葛根等）等方法逐漸被試用於GSM的治療。
志謝感謝重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌乳腺外科及相關科室對本文章的幫助和支持
參考文獻【略】
