來源：消化界
國際疼痛研究協會（IASP）將腹痛的定義為：與實際或潛在的組織損傷相關的令人不快的感覺和情緒體驗。按照發病急緩，腹痛可分為急性腹痛和慢性腹痛。在臨床上，急性腹痛與慢性腹痛在確切的時間點上的區分目前尚未有明確的劃分[1]。急性腹痛是急診患者常見的疾病，多發生於1周內，由各種原因引起腹腔內、外臟器病變而導致的腹部疼痛。存在起病急，病情重且發展迅速的特點，如果診斷、處理不當，則會危及患者生命安全。凡是以急性腹痛為主訴或主要臨床表現均可稱為急腹症，對於急腹症患者，分析腹痛原因，明確診療方法，對其早期診療具有重要意義，下文對內科急腹症患者的診療進展盤點如下：
1. 腹痛的發病機制和病理生理
疼痛是一種主觀感覺和情感體驗。大腦接受來自外周神經的傳入信號，並與認知、情感及其他感覺信息相整合，最終形成疼痛感知。因此，疼痛實際上包含了相互關聯的3個單元：感覺傳入單元、中樞調節單元（情感和認知）和動機單元（對疼痛的行為反應）。
（1）感覺傳入單元：
①痛覺感受器：腹腔存在多種類型的痛覺感受器，可感應化學或機械性刺激因素，包括炎症、缺血、壓迫、牽拉、收縮等。
②疼痛傳導神經： 腹痛的傳入神經纖維有2種：A纖維，有髓鞘，直徑3~4 μm，具有快速傳導性能，負責傳導腹壁皮膚、肌肉和腹膜壁層的痛覺（軀體感覺）；C纖維，無髓鞘，直徑較細，0.3~3 μm，傳導速度較慢，負責傳導腹腔內臟器官所感受的疼痛（內臟感覺）。這兩種傳入神經纖維的終端均與痛覺受體相連，並參與交感神經鏈。
③腹痛神經通路：在腹部器官和大腦皮層之間，腹痛信號傳導通路上的神經元有3個層次：Ⅰ級神經元的傳導從腹部器官到脊髓；Ⅱ級神經元連接脊髓和腦幹；Ⅲ級神經元連接腦幹和皮層。同時，人體還存在疼痛下行抑制系統，對上傳的疼痛信號起負性抑制作用。
（2）中樞調節單元和動機單元：
雖然腹痛可具有外周疼痛激發因素，但多數患者的感覺傳入單元無顯著異常，在疼痛中起主導作用的是中樞調節單元和動機單元，中樞敏感化是其重要機制。中樞調節障礙以及腦-腸異常互動是慢性疼痛領域最重要的研究進展，有助於理解無法用器質性疾病解釋的頑固性腹痛[2]。
2. 急性腹痛的類型
在臨床中根據急性腹痛發病機制分為3種類型[3]：內臟性疼痛，軀體性疼痛和牽涉性疼痛。當有害刺激激活內臟疼痛感受器時產生內臟性疼痛，對其原因分析主要包括2個方面，一是因內臟缺血、機械刺激、炎症刺激等導致管壁痙攣、肌層張力改變，二是因內臟充血、腫大等引起實質性內臟包膜壓迫產生疼痛。當內臟病變累及腹膜壁層或腸繫膜根部時，可產生軀體性腹痛。軀體性腹痛具有痛覺敏感、定位準確、疼痛劇烈，可因體位改變、咳嗽或深呼吸而加重。牽扯痛主要包括2種，分別為軀幹性牽扯痛、內臟性牽扯痛。對於牽扯痛，其特點是腹內某一臟器刺激，疼痛感發生在另一部位，且疼痛部位、病變器官之間存在一定的距離。以上3種腹痛隨病情發展，可單一、先後或同時出現。一般來說，內臟病變的早期常先為單純的內臟性腹痛，隨著病變的進一步進展，繼而出現軀體性和牽涉性疼痛。
3. 常見急性腹痛的臨床特點[3]
（1）急性胃腸炎：患者常有暴飲暴食或不潔飲食史，為逐漸加重的上腹部疼痛或臍周陣發性絞痛，常伴有嘔吐、腹瀉及水樣便，患者中上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音亢進，便常規可見白細胞增多及有黏液。
（2）闌尾炎：患者為轉移性右下腹疼痛，逐漸加劇，體溫略升，常有噁心、嘔吐，查體麥氏點壓痛，外周血白細胞升高。
（3）急性膽囊炎/急性膽道感染/膽石症：患者常在飽食或進食油膩食物後發作，多見於中年女性，為持續性右上腹疼痛，向右肩背部放射，常伴寒戰、發熱、黃疸及毒血癥，查體右上腹明顯壓痛，墨菲徵陽性，有時可觸及腫大的膽囊。外周血白細胞升高，膽紅素升高，肝功能異常，ERCP檢查可發現膽道充盈缺損、膽總管增寬。
（4）膽道蛔蟲病：患者有吐蛔蟲史，常為劍突下劇烈鑽頂樣疼痛，輾轉不安，間歇期隱痛或不痛，常伴有噁心、嘔吐、發熱、黃疸，查體劍突下深壓痛，與腹痛程度不相稱，外周血白細胞增高、嗜酸性粒細胞升高，糞便可找到蛔蟲卵。
（5）急性胰腺炎：患者多有膽道疾病史、暴飲暴食或飲酒史，為突發中上腹或偏左側腹部的劇烈疼痛，可向後背放射，常伴噁心、嘔吐、發熱及腹脹，查體中上腹和（或）左上腹壓痛，重症可有反跳痛和肌緊張，實驗室檢查血、尿澱粉酶增高，重症患者可不高，血鈣下降，血糖升高，CT顯示胰腺水腫，周圍滲出，重症可有壞死灶。
（6）腹型過敏性紫癜：患者通常存在過敏原刺激，常臍周或下腹部突然發作性腹部絞痛，常伴有皮膚紫癜，查體臍周或下腹部壓痛，實驗室檢查毛細血管脆性試驗陽性，嗜酸性粒細胞升高。
（7）胃十二指腸穿孔：中青年多見，有潰瘍病史，一般先中上腹痛，後可擴散至全腹，劇烈疼痛呈刀割樣。患者常被動體位，伴噁心、嘔吐，重者可有休克。全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，呈板狀腹，肝濁音界消失，腹部X線平片顯示膈下游離氣體。
（8）黏連性腸梗阻：患者常有腹部手術史或腹膜炎史，多臍周或全腹陣發性絞痛，噁心、嘔吐、腹脹。停止排氣排便；查體臍周或全腹壓痛，可見腸型或蠕動波，發生絞窄時，可有腹膜刺激徵，腹部X線平片顯示腸腔擴張，並有液平。
（9）腎輸尿管結石：患者常有既往反覆發作史，多為一側腹部或腰部劇烈陣發性絞痛，向腹股溝或外生殖器放射。同時會有噁心、嘔吐，尿頻、尿急等表現，體檢腎區叩痛，一側腹部壓痛，尿常規檢查可見紅細胞，X線平片或腎盂造影顯示結石。
（10）急性腸繫膜動脈栓塞：患者多有動脈硬化或心臟瓣膜病、房顫史，中老年多見。腹部劇烈持續疼痛，嘔吐頻繁，可有休克，早期症狀重，體徵輕，隨病情進展可出現明顯壓痛及腹膜刺激徵，實驗室檢查外周血白細胞升高，診斷性腹穿抽出血性液體，B超現實腸壁水腫增厚。
（11）肝脾腸繫膜破裂：患者常有腹部暴力壓迫或挫傷，常全腹疼痛，伴有失血性休克，肝脾或系膜區壓痛，波動全腹可有移動性濁音，實驗室檢查血紅蛋白進行性下降，腹腔穿刺抽出鮮血。
（12）外傷性空腔臟器破損：腹部暴力壓迫或挫傷時發生，先侷限後擴散至全腹，開始為銳痛，後為持續性痛，可有噁心、嘔吐，發熱及休克，患者呈侷限或全腹膜刺激徵，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失，血白細胞增高，腹穿可抽出腸內容物或滲出液。
（13）急性盆腔炎：是15~35歲的女性患者引起急性腹痛的常見原因。表現為下腹部持續性疼痛或瀰漫性腹痛。大部分都出現在經期或月經剛停止的時候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早產、引產、流產、婦科檢查操作史或有不潔性生活史。可伴有噁心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛，重者有畏寒、發熱。下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛。婦科檢查：陰道分泌物多，宮頸擺痛、舉痛。實驗室檢查：外周血白細胞計數升高，中性粒細胞升高。宮頸塗片、細菌培養對診斷有幫助。婦科B超檢查可發現盆腔積液或輸卵管、卵巢囊腫等。
（14）腹主動脈瘤破裂：常見於60~70歲的老年患者，男性患者有吸菸史、糖尿病或高脂血症等是該病的危險因素。典型臨床表現為三聯徵：腹部和腰背部持續性劇烈疼痛、腹部可觸及搏動性腫塊、低血壓或休克。診斷的關鍵在於對該病提高警惕，B超檢查、腹部增強CT、血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做出診斷，但該病常常沒有時間進行這些輔助檢查
（15）胸、腹主動脈夾層：是由於胸、腹主動脈內膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在主動脈內、外層之間形成夾層。病人多有高血壓病史，表現為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部檢查可無明顯體徵。及時做胸、腹部增強CT、血管造影或磁共振血管成像檢查有助於診斷。
（16）鉛中毒：見於長期接觸鉛粉塵或煙塵者，偶爾可見於誤服大量鉛化合物者。鉛中毒可分為急性與慢性，均以陣發性腹部絞痛為其特徵。通常腹痛發作突然，多在臍周圍。常伴腹脹、便秘及食慾不振等。腹部體徵不明顯，無固定壓痛點，腸鳴音多減弱，臨床易誤診為腸梗阻。齒齦邊緣可見鉛線，此為鉛中毒的特徵性體徵。周圍血中可見嗜鹼性點彩紅細胞，血鉛和尿鉛檢測明顯升高可以確診。
（17）糖尿病酮症酸中毒： 發病前患者表現為口乾、乏力及多尿多食等症狀，先出現嘔吐再發生腹痛，具體特徵是體徵輕、瀰漫性以及症狀重等，表現為上腹部疼痛、 臍周疼痛症狀，少數患者存在腹瀉或者噁心嘔吐的現象，機體酮體及尿糖呈強陽性，血糖值升高明顯。
（18）宮外孕：患者在妊娠囊破裂前，無明顯症狀，部分患者出現腹痛、陰道少量出血癥狀，一旦妊娠囊破裂，患者則會出現劇烈腹痛，陰道出血等，嚴重的甚至出現休克。
4. 急性腹痛的診斷[3]
（1）急性腹痛部位診斷
腹痛的部位為尋找病因提供了線索，並對病變具有定位意義。急腹症主要發病部位包括左上腹痛、右上腹痛、中腹痛、中上腹痛、中下腹痛、右下腹、左下腹痛。一般情況下，對於左上腹痛，多見於急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合徵、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等；對於中上腹，多見膽道蛔蟲病、潰瘍性穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝；對於右上腹，多見十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石症，急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等；對於臍周，疼痛多見小腸梗阻、腸蛔蟲症、小腸痙攣症、闌尾炎早期、迴腸憩室炎及慢性腹膜炎；對於左下腹，多見腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、結腸癌等；對於中下腹，多見宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、盆腔病變及痛經等；對於右下腹，多見闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、克羅恩病、腸繫膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核以及腸腫瘤等。
（2）腹痛發病機制及性質診斷
根據腹痛發病機制及性質診斷，主要包括內臟性疼痛、軀體性疼痛和牽涉性疼痛。內臟性疼痛常為鈍痛，痛閾較高，疼痛範圍廣泛、彌散，很難定位，常伴有明顯的噁心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈緩等迷走神經興奮的反應。軀體性腹痛具有以下特點：痛覺敏感，定位準確，疼痛劇烈，尤其是對炎症、膿腫、化學刺激更為敏感，可因體位改變、咳嗽或深呼吸而加重。牽涉痛特點如下：距離原發部位較遠，多為痠痛、鈍痛和牽涉痛，有時痛覺比較尖銳，定位明確，其部位有一定的規律性，與病變器官的神經節段分佈相一致，無固定壓痛點。
（3）腹痛特徵判斷
根據腹痛特徵判斷可以從發病誘因、起病方式、腹痛時間、性質、加重和緩解因素、放射性方面等方面進行判斷。外傷後突然發生劇烈腹痛，應考慮腹腔臟器破裂；劇烈運動後，突然出現腹痛，應考慮腸扭轉或尿路結石；既往有潰瘍病史，突發腹部劇烈疼痛時，應考慮潰瘍病急性穿孔；暴飲暴食後出現中上腹部疼痛，應考慮急性胰腺炎、膽囊炎和膽石症。疼痛發生的快慢常常是評價疾病嚴重程度的一個指標。突然發生的、嚴重的、定位準確的腹痛常常是腹腔內嚴重疾病的結果，如內臟穿孔、腸繫膜梗死或動脈瘤破裂。進展情況是評價腹痛持續時間的重要因素。在某些疾病中，如胃腸炎疼痛是自限性的，但另一些疾病如急性闌尾炎，疼痛則呈進行性發展的，絞痛表現為漸增漸弱的形式，這在某些疾病中具有診斷意義，如腎絞痛。腹痛的持續時間也非常重要。已經持續一段時間（如數週）腹痛的患者與持續幾小時後幾天腹痛的患者，前者罹患危機生命的疾病可能性較小一些。腹痛的性質在一定程度上可以反映病變的性質。膽道蛔蟲為鑽頂樣疼痛，機械性小腸梗阻為間歇性伴有陣發性加重的疼痛等。不同性質的腹痛往往可以為同一疾病的不同階段，如闌尾腔內梗阻時表現為右下腹陣發性疼痛，繼發細菌感染轉化為持續性疼痛。疼痛發生的環境或者加重因素可能為診斷提供重要信息。疼痛與體位改變、進食、排便、精神狀態的關係非常重要。例如腹膜炎的患者根本無法活動，雙腿蜷曲固定不動可使腹膜炎疼痛減輕，活動、咳嗽常使疼痛加劇。而腎絞痛的患者則不停變換體位來尋找可能減輕疼痛的舒適體位。有時特定食物加重疼痛，一個經典例子就是脂肪食物和膽道疼痛之間的關係，而十二指腸潰瘍的疼痛則常因進食而緩解。對比之下，胃潰瘍或慢性腸繫膜缺血的患者則可能進食後疼痛加重。對於放射性疼痛，其中胰腺炎的疼痛主要由左腰背部放射，膽囊炎疼痛主要向肩背部放射，輸尿管結石絞痛多向大腿、會陰側放射。
（4）腹痛伴隨症狀判斷
詳細採集與腹痛並存症狀的相關病史需引起重視。應該採集相應的全身症狀（如發熱、寒戰、盜汗、體重減輕、肌肉疼痛、關節痛）、消化系統症狀（如厭食、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉和便秘）、黃疸、排尿困難、月經改變及妊娠情況等。仔細回顧這些症狀可能提示重要的診斷信息。例如，嘔吐物為胃內容物提示胃出口梗阻，而帶有糞質的嘔吐物則提示遠端小腸梗阻或結腸梗阻。一系列的結果可能顯示一種特殊疾病的本質。卵巢卵泡破裂出血約在兩次月經期間，即在前次月經開始後12~14天，而黃體破裂則在月經中期以後即約下次月經前14日以內。卵巢囊腫蒂扭轉的患者則可能有月經不正常的病史，如閉經、少量不規則陰道出血等。腹痛伴隨發熱，多提示為炎症、惡性腫瘤等；對於腹痛伴隨消化道出血，多提示為消化性潰瘍、胃炎等；對於腹痛伴腹瀉患者，多提示為腸道炎症；對於腹痛伴血尿，多提示為泌尿繫結石；腹痛伴陰道出血，多提示為宮外孕、流產、黃體破裂等。
5. 急性腹痛的輔助檢查[3]
（1）診斷性腹腔穿刺：對急腹症的診斷有很大的實用價值，尤其是實質性臟器破裂出血、空腔臟器穿孔，陽性率為84.4%~100%。
（2）實驗室檢查：所有腹痛的患者都應進行血常規分類檢查和尿常規檢查。白細胞增多、中性粒細胞比例增加為感染反應，若有核左移為炎症進展的表現，若白細胞內出現中毒顆粒為嚴重感染反應。尿比重增高常提示失水，是補液的指徵。蛋白尿、尿酮體陽性、尿糖陽性、膿尿均可為診斷提供重要線索。所有下腹痛的育齡期婦女都應進行血/尿妊娠試驗，上腹痛患者應進行肝功能和血澱粉酶檢查。
（3）放射學檢查：診斷性影像學檢查必須要解決基於病史、查體和實驗室檢查所帶來的鑑別診斷問題。急性腹痛患者最常進行的影像學檢查是腹部X線平片。在一些病例中超聲是首選檢查（如膽管疼痛、膽囊炎、異位妊娠、卵巢囊腫或輸卵管膿腫的患者）。心電圖的檢查有助於與急性心肌梗死的鑑別診斷。對急腹症最有用的影像學檢查技術是CT，腹部和盆腔CT掃描可以檢測氣腹、異常腸管氣體和鈣化。而且，CT可以發現炎症性病變（如闌尾炎、憩室炎、胰腺炎和膿腫），新生物（如結腸癌、胰腺腫瘤），以及創傷（如肝、脾、腎的損傷）。CT也可提供血管病變的信息（如門靜脈栓塞、門靜脈炎和血管瘤），腹腔內或腹膜後出血（如創傷、腎上腺出血、肝癌破裂）。其他放射學檢查偶爾也應用其他影像學檢查。包括磁共振（磁共振血管成像和胰膽管磁共振成像），前者是一種有效評價內臟血管畸形的無創措施，而後者則對評價膽囊和膽道結石更為敏感。內鏡可以有效評價胃、十二指腸、結腸黏膜潰瘍、腫瘤、缺血和炎症。
（4）其他診斷方法：其他不常用的有效方法包括腹腔灌洗，腹腔鏡和剖腹探查。剖腹探查僅用於根據病史和查體已經確診的腹腔內嚴重疾病（如鈍性創傷後脾破裂、腹主動脈瘤破裂），或用於不治療即會致命的極少數患者。
6. 急性腹痛的治療[1]
對於急性腹痛未明確診斷的患者，需要密切監測患者的病情，在觀察期間要禁止應用麻醉、鎮痛劑、瀉劑等藥物，防止影響病情觀察。對於急性腹痛患者，需掌握患者的全身情況，首先糾正其休克狀態，並建立輸液通道，補充血容量，待患者病情好轉後，再對其進行處理，以為患者手術奠定基礎。對於病情嚴重的患者，需要即刻找出病因，對因解決，以提高救治率。
（1）手術治療： 手術治療多用於急腹症的治療，很多急性腹痛患者多需要緊急手術進行治療，常見的適應證包括腹腔內病變嚴重患者、進行性內出血徵象患者、腸梗阻存在血運障礙患者、突發性劇烈腹痛患者。
（2）非手術治療：對於急性腹痛患者採取非手術治療時，需要掌握的適應證如下：①急性腹痛病因不明、腹部體徵輕的患者，多采取非手術療法；②急性腹痛病因明確的患者，雖然存在手術指徵，但患者全身狀態下，不能忍受手術治療，則多釆取非手術治療。③對於腹痛時間>3d，但全身抵抗力強，且病情變化不大，可以暫時不進行手術治療，防止對機體造成破壞[1]。
（3）其他治療：急性腹痛的救治除了上述常規治療外，還存在自救、急救的特殊性，以即刻致命性腹痛為例，對於該類腹痛忠者可能突然出現心搏驟停，進而誘發猝死。對於即刻致命性腹痛患者的救治，方法如下：患者需立即休息，協助患者取半臥位、臥位，放鬆全身，減少患者恐懼感、緊張感，並立即撥打急救電話，在現場經過救治後，在心電監護下將患者及時送往醫院。在救護車未到前，可以對患者的血壓、脈搏進行測定，若患者血壓低於正常水平，可以予以患者服用硝酸甘油類藥物。
7. 總結
對急性腹痛患者進行診療的過程中，需要按照“從重思維”的模式開展工作，當患者的意識比較清晰，能夠獨立自主地進行活動時，需要向患者詢問姓名、年齡、病史、手術史以及併發症等等情況。患者在入院之後，需要對其進行常規的檢查，對患者的身體狀況有一個詳細的瞭解，對患者的發病情況、併發症等進行仔細檢查，如果有必要，需要進行診斷性腹腔穿刺，從而提升診斷準確性。所有患者在進行診斷的過程中，均需要進行血常規、糞常規、血液生化以及尿常規等檢查，同時對患者的實際情況進行分析，決定是否進行X射線、心電圖、胃鏡、腸鏡以及腹部超聲等檢查工作。如果患者的病情十分嚴重，出現腹部劇烈疼痛、出虛汗、臉色蒼白以及心臟部位異常等情況，必須要及時地進行搶救，同時開展心電酶、心電圖等檢查工作，通過建立吸氧以及靜脈通道，保障患者生命安全。在明確病因之後，有針對性地採取治療工作，以使患者儘快康復[4]。
參考文獻：
1.林玉兒，宋震亞. 引起腹痛的消化系統疾病. 世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊）2020; 43.
2.中華醫學會;中華醫學會雜誌社;中華醫學會消化病學分會;中華醫學會全科醫學分會;中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員會;消化系統疾病基層診療指南編寫專家組. 慢性腹痛基層診療指南(2019年). 中華全科醫師雜誌 2019;7.
3.林三仁. 消化內科學高級教程: 人民軍醫出版社; 2009.
4.胡琨. 消化內科急性腹痛患者60例臨床診療分析. 現代醫藥衛生 2015;000:3282-3283.
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