張先生今年36歲，是某公司的普通職員，大概一年前因為自己老闆在我們科室病房住過院，所以科室很多醫生、護士都見過他。
“哎呀，怎麼瘦了這麼多？”這次張先生一走進我們科室，護士見到他第一眼就感覺他瘦得判若兩人。
“我也不知道啊，每天吃得還很多，結果反而還瘦了。”張先生顯得有些急躁，想盡快弄明白自己到底是怎麼回事。
作為張先生的接診醫生，我詳細詢問了張先生的病史，發現他從半年前開始就覺得自己不明原因的總是覺得有點心慌，而且還特別容易出汗，飯量也比以前增加了，但是體重下降了將近30斤左右。在給張先生查體時，還注意到他的眼睛稍微有些向外面突出來了，甲狀腺也有些腫大。
於是我高度懷疑張先生得了“甲狀腺機能亢進症”，也就是人們常說的“甲亢”。於是給張先生開出甲狀腺功能及相關抗體的檢測和甲狀腺彩超和甲狀腺顯影的檢查，證實為“瀰漫性甲狀腺腫伴甲狀腺機能亢進症”，即Graves病。80%以上的甲亢都是由這種疾病導致的。
那什麼是Graves病呢？
在瞭解Graves病之前，我們首先來認識下什麼是甲狀腺
甲狀腺形似蝴蝶樣，位於我們的頸部甲狀軟骨的下方、氣管的兩旁，是我們人體最大的內分泌腺體，它的作用就是分泌甲狀腺激素。甲狀腺激素可以促進我們的生長髮育和體內的物質代謝，可以說也是我們不可或缺的一種的激素。沒有甲狀腺激素，生命也無法繼續，但如果分泌過少就會引起甲減（兒童甲狀腺激素過少會引起呆小症），相反，如果分泌過多則會引起甲亢。所以，甲亢實際上就是我們體內血液循環中的甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒症。
哪些原因會引起甲亢呢？
- 瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）
- 結節性毒性甲狀腺腫
- 甲狀腺自主高功能腺瘤
- 碘致甲狀腺功能亢進
- 橋本甲亢
- 垂體TSH腺瘤
- 新生兒甲狀腺功能亢進症
以上這些原因中，瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）是最常見的病因。我們文中的張先生患的就是這個疾病。
什麼是Graves病？
Graves病實際上是一種自身免疫性疾病。存在針對甲狀腺相關的特異性抗體，其中最具有診斷意義的抗體是促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），其次是甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。
TRAb又有兩種抗體，一種具有刺激性的抗體（TSAb），一種是具有阻斷性的抗體（TSBAb）。如果是阻斷性的抗體較多則會引起甲減，如果是刺激性的抗體較多則會引起甲亢。所以Graves病引起的甲亢也有可能發展為甲減，這點需要大家注意。
張先生的甲狀腺激素與抗體檢測結果
哪些原因可能導致Graves病呢？
- 遺傳因素（多基因綜合作用的結果）
- 環境因素（細菌感染、性激素、應激……）
Graves導致的甲亢有什麼臨床表現呢？
1.甲狀腺瀰漫性的腫大：所謂的瀰漫性腫大指的就是整個甲狀腺的腺體腫大，觸摸不到任何結節，甲狀腺彩超也沒有發現結節性的腫大。這也是Graves病與其他甲狀腺疾病的鑑別要點。
2.眼球向外突出：有兩個原因可能引起眼球向外突出，一個是由於甲狀腺激素分泌過多導致交感神經過度興奮引起眼球向外突出，這叫單純性突眼；另一個是由於淋巴細胞浸潤眶後的組織，產生大量的粘多糖，將眼球向外擠出來了，這叫浸潤性突眼。這是甲亢的特徵性表現。
3.甲狀腺毒症的表現，即由於血液中的甲狀腺激素分泌過多，引起的甲亢表現。常見的表現有怕熱、多汗、心慌、煩躁、食慾增加、消瘦、易激動等等。以上大部分症狀，文中的張先生都有。不過在少數老年人中可表現為“淡漠型甲亢“，即表現出於普通甲亢相反的症狀，出現乏力、厭食、抑鬱、嗜睡、體重明顯減少等症狀。
4.週期性癱瘓，即反覆發作的四肢弛緩性癱瘓（四肢疲乏無力），一般雙下肢較為多見。 這是由低鉀血癥引起的，一方面是由於糖代謝增加導致細胞外的鉀離子向細胞內轉移，另一方面是由於交感神經過度興奮導致血鉀分佈異常。
5.脛前黏液性水腫，即雙下肢小腿前面的水腫，一般發生於脛骨的前下1/3部位。少部分的Graves病人中可以有這樣的表現，也是因為淋巴細胞浸潤導致大量粘多糖的產生而引起。
6.其他特殊表現。如果病情較重，可引起甲狀腺危象、甲狀腺毒症性心臟病等，從而導致生命危險。此外還有妊娠時期出現的甲亢（因為其特殊性，不在今天我們討論的範疇）。
張先生的甲狀腺顯影結果
說了那麼多，那到底該怎麼診斷Graves病引起的甲亢呢？
1.有以上提到的甲亢的臨床表現或部分臨床表現
2.甲狀腺激素檢查提示甲亢。甲狀腺激素包括血清總甲狀腺素（TT4）、總三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清遊離甲狀腺素（FT4）和血清遊離三碘甲腺原氨酸（FT3）。而促甲狀腺激素（TSH）與甲狀腺激素就像一對冤家，是相互抑制的。但發揮主要生物學作用的是遊離甲狀腺激素，即FT4和FT3。又由於80%的血清T3是由外周組織中T4轉化而來的，所以甲亢的主要表現為TT4、FT4的升高，而TSH減低。
上面這段話可能有點不好理解，但只要記住甲亢的表現為TSH減低、甲狀腺激素(TT4、TT3、FT4、FT3）升高就可以了。
3.甲狀腺彩超、甲狀腺顯影或觸診甲狀腺瀰漫性腫大，少數也可無腫大。
4.甲狀腺自身抗體檢測陽性，即上面提到的TRAb、TPOAb）和TgAb檢測陽性。
我們文中的張先生的臨床表現和檢查結果就符合以上的這些特點。
李連杰也患有甲亢
Graves病引起的甲亢該怎麼治療呢？
首先要告訴大家的是，目前是沒有針對Graves病病因治療的方法，但可通過下列方式減少甲狀腺激素的分泌，即.抗甲狀腺藥物、碘131、手術治療。
1.抗甲狀腺藥物：最常用的兩種藥物為甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶。這種方式在我國使用最為廣泛，適合症狀較輕的、甲狀腺輕、中度腫大的人，也適用於不適合.碘131和手術治療的病人。
2.碘131：通過破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產生，但孕婦和哺乳期的婦女禁止使用這種方法。
3.手術治療：切除部分甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產生；也可以切除全部的甲狀腺組織，然後再通過口服外源性甲狀腺激素進行替代治療。具體手術方式可視情況而定。
以上三種治療方式各有利弊，需綜合病人的具體情況和意願進行選擇。文中的張先生在詳細瞭解了這三種治療方式之後，綜合具體情況，他最終選擇了口服甲巰咪唑抗甲狀腺治療。
我是醫師楊浩，專注常見病、多發病診治，慢性病管理，健康科普。瞭解更多醫學知識，歡迎關注@醫師楊浩
