您的姓名
———————
您的性別
男（）女（）
1.您是否曾因為牙齒或口腔問題而影響發音
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
2.您是否曾因為牙齒或口腔的問題感到自己味覺變差
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
3.您的口腔是否曾出現過明顯的疼痛
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
4.您是否曾因為牙齒或口腔的問題覺得吃什麼都不舒服
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
5.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而在其他人面前覺得不自在
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
6.您是否曾因為牙齒或口腔的問題感到不安
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
7.您是否曾因為牙齒或口腔的問題對自己的飲食很不滿意
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
8.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而不得不在進食時中途停下來
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
9.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而不能很好的休息
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
10.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而變得很容易對其他人發脾氣
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
11.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而有過尷尬的時候
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
12.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而難以完成日常工作
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
13.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而覺得生活不是那麼令人滿意
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
14.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而什麼事都幹不了
（）很經常
（）經常
（）有時
（）很少
（）無
很經常（0分）經常（1分）有時（2分）很少（3分）無（4分）平均分（28分）低於平均分就該重視了
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