文 | AI財經社健識局 王小楠
編 | AI財經社健識局 嚴冬雪
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超範圍和重複用藥將成為嚴打重點。
5月6日，上海市人民政府網印發《基本醫療保險監督管理辦法》明確，建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度，對涉及醫保的失信信息進行歸集並開展聯合懲戒。
其中，定點醫療機構、定點零售藥店存在騙保行為，市、區醫保局應當責令改正，責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關基本醫療保險費用，並可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節嚴重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務協議。
同時，參保人員或者個人存在騙保行為，市、區醫保局應當責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關費用，並處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，對其採取改變基本醫療保險費用記帳結算方式1至6個月的措施。
事實上，國務院對加強醫保基金監管高度重視，中央領導多次批示指示要確保醫保基金安全。今年1月，全國醫療保障工作會議上強調，嚴厲打擊欺詐騙保行為是2020年醫保部門的工作重點。
此後，北京、山東、安徽、廣東等省市紛紛開展2020年欺詐騙保的專項治理工作。而此次上海市對於醫療機構、零售藥店以及個人的騙保行為進行明確的規定，並設定的處罰標準。
業內普遍認為，這一次上海市率先出臺了相關規定，隨著全國打擊騙保的整頓之風將愈刮愈烈，今後各地也會出臺相應的條款，可以預見的是，一場在全國範圍內打擊騙保行為的專項行動正在上演。
嚴打18類違規行為
可處30萬罰款並吊銷資格
此次《辦法》明確醫療機構未核驗保險憑證、違規收費、醫保範圍內項目串換、未按規定比例結算、超醫保支付限定、超登記範圍開展診療活動、應個人負擔的費用納入醫保等10項違規行為，可處以警告或者3000元以上10萬元以下的罰款。
更為關鍵的是，《辦法》還要求，醫療機構若存在醫保外項目串換醫保項目、非藥類物品串換醫保藥品、超範圍用藥、重複用藥等8種違規行為，可處以10萬元以上30萬元以下的罰款，還應當暫停服務協議或者解除服務。
這也就意味著，醫療機構超範圍用藥、重複用藥不僅僅要面對現金的處罰，更有可能暫停其醫保服務的資格。有分析人士指出，如果上述規定得以實施，輔助用藥、重點監控目錄的藥品，今後或許將失去整個公立醫院的的市場。
早在2019年2月，《焦點訪談》專題報道了輔助用藥濫用亂象，曝光了輔助藥加重了患者負擔，擠佔了醫保份額，腐蝕了醫務人員隊伍。
在當時的節目中，安徽省衛生健康委臨床路徑管理指導中心主任周勤發現，省內某知名醫院的一種輔助用藥用量特別大，2014年用了400萬元，2015年用了815萬元，翻了1倍。
而在安徽省發佈輔助用藥目錄，加強對醫療機構合理用藥情況督查等措施之後，從2015年的1550元，降低到了2018年的1050元，讓患者少花了三分之一的錢，醫保也能節省幾個億的藥品支出。
2019年7月，國家衛健委已公佈首批國家重點監控合理用藥藥品目錄，要求醫療機構使用量異常增長、無指徵、超劑量使用等問題，要加強預警並查找原因。對存在違法違規行為的人員要嚴肅處理。
事實上，醫保部門通過對於輔助用藥的監控，可直接影響醫生的處方意願，極大程度限制這些品種的處方量，這將會進一步擠壓相關藥企的生存空間，轉型迫在眉睫。
截至目前，已有20個藥品被調出醫保目錄。據IQVIA測算，這一舉措可節省至少400億。
而《辦法》則明確指出，醫療機構臨床超範圍和重複用藥均屬於騙保行為，可以預見的是，未來將有大量的醫生處方將被規範，在政策的疊加影響下持續承壓，市場結構將進一步調整和洗牌，相關企業也面臨更大的轉型壓力。
打擊騙保力度不斷升級
去年追回醫保基金超百億
打擊醫療機構以及零售藥店騙保的力度持續升級。
2020年1月，全國醫療保障工作會議召開。會議強調，2020年將長抓不懈嚴厲打擊欺詐騙保，健全相關法律和制度，建立和完善長效機制，同時持續加強基金監管，建立覆蓋各類醫療機構的飛行檢查制度。
根據國家醫保局的數據顯示，2019年查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人，暫停結算6595人、移交司法機關1183人。全年共追回資金115.56億元。
國家醫保局方面表示，要加強醫保基金的監管，推進監管體制改革，創新監管機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全。
而北京市醫保局相關負責人4月18日在接受媒體採訪時表示，未來打擊欺詐騙保行為將從三個方面去著手：
- 一是集中力量持續開展專項打擊行動，確保聲勢浩大取得打擊實效。
- 二是健全長效機制，不斷提升基金監管能力。強化協議管理，建立積分考核制度。
- 三是加大宣傳力度，強化正面引導。拓寬宣傳渠道，豐富宣傳內容，強化輿論引導，營造全社會關注醫保基金安全的良好氛圍。
隨著新一輪打擊騙保專項行動的啟動，以及打擊騙保各項制度的建立健全，更多違法違規醫保定點單位將無所遁形。
業內普遍認為，無論行政處罰還是承擔刑事責任，醫保監管，打擊騙保都將進入常態化、持續化。醫療機構應當主動控制醫療費用的不合理增長，嚴格執行醫療保險政策，積極主動探索按病種付費模式。
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