案 例
男，58歲，高血壓、混合性高脂血症6年，規律服用硝苯地平控釋片、瑞舒伐他汀片，血壓控制平穩。
2019年12月加用阿司匹林100 mg qd，一個月後出現胃部不適、胃痛。加用泮托拉唑、胃粘膜保護劑仍不緩解，無黑便，嘔血等。既往有酗酒後胃出血病史，Hp試驗陽性。
諮詢阿司匹林是否有必要繼續服用？
目前，對於動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)預防方面，主要可以分為2級：
01
一級預防
指還沒有發生過腦梗、心梗、動脈粥樣硬化、血栓等的人，預防心血管疾病的發生。
02
二級預防
指的是已經發生心血管疾病的人群，除了積極治療具體的心血管疾病以外，防止心血管疾病的復發。
阿司匹林作為百年老藥，在心血管疾病二級預防的地位十分明確，但一級預防一直存在不少分歧和爭論，2018年ARRIVE、ASCEND、ASPREE三個大型臨床研究結果，進一步動搖了其在一級預防中的地位。
下面我們一起來梳理一下目前指南對阿司匹林一級預防的推薦。
2019年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）《心血管疾病一級預防指南》[1]明確指出，由於缺少明確獲益證據：
不推薦常規使用阿司匹林ASCVD一級預防；
不建議對70歲以上患者常規應用小劑量阿司匹林一級預防（Ⅲ,B）；
不建議對出血風險增加的任何年齡患者應用小劑量阿司匹林進行一級預防（Ⅲ, C）；
ASCVD風險高、出血風險低的40～70歲患者，可以服用小劑量阿司匹林（75～100mg，每日一次）進行一級預防（Ⅱb, A）。
我國心血管病風險評估和管理指南推薦[2]：
由於增加出血風險，阿司匹林用於心血管病一級預防仍有較大爭議，尤其對於心血管病10 年風險<10.0>
對於具有多個危險因素、心血管病10 年風險≥10.0%的個體，權衡獲益和出血風險後可以服用阿司匹林（75～100 mg/d）進行心血管病的一級預防（Ⅱa類推薦，A級證據）。
2019年《阿司匹林在心血管疾病一級預防中的應用中國專家共識》[3]推薦:
ASCVD 高危人群可以考慮服用小劑量阿司匹林(75~100 mg/d) 進行一級預防( Ⅱb, A)。
不建議下列人群服用阿司匹林進行ASCVD 的一級預防：
年齡>70歲或<40歲的人群（Ⅲ, B）；
高出血風險人群（Ⅲ, C）：正在使用增加出血風險的其他藥物，胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，血小板減少，凝血功能障礙，嚴重肝病，慢性腎病4~5期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等;
經評估出血風險大於血栓風險的患者（Ⅲ, C）。
國內外指南推薦基本一致，是否應用阿司匹林作為ASCVD一級預防措施的最重要原則是權衡獲益和風險，取決於下列4個主要危險因素：
出血風險、阿司匹林治療依從性、基礎心血管病發病風險以及年齡。對於本病例，根據已有資料，可使用china-PAR工作組“心腦血管風險”手機App方便、快捷地進行心血管病10年風險和終生風險評估，計算出心血管病10年風險為8.3%（中等風險），同時患者有胃出血病史，未根除的幽門螺桿菌感染，阿司匹林治療不耐受，不建議使用阿司匹林進行ASCVD的一級預防。
參考文獻：
[1]Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 2019 Sep 10;74(10):1376-1414.
[2]2019阿司匹林在心血管疾病一級預防中的應用中國專家共識[J/OL].中華心血管病雜誌(網絡版),2019,2:1000020(2019-08-19).
[3]中國心血管病風險評估和管理指南[J].中華預防醫學雜誌,2019,53(1):13-35.
內容：黃幫華
審核：張志清
編輯：侯 迪
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