上一講我們詳細講了既往症，因為了解了既往症，基本上就理解了大多數保險不賠的原因，反過來，也清楚了購買保險的重要環節：健康告知。
那麼有朋友就問了，如果自己購買了保險，萬一出險理賠，保險公司到底是如何調查既往病症的呢？
還有的朋友也說，你看，我就說保險是騙人的吧，投保的時候不調查，出了問題就調查，想賴著不賠，還是別買了！
針對這些問題，我覺得有必要把保險理賠調查的一些問題，給大家用盡量簡短的文章講清楚。
文 | 保險集市，頭條原創首發，歡迎轉發。
說起理賠調查，確實有必要先說清楚一個問題，那就是保險公司真的是非常無恥，投保不調查，理賠調查就是想賴賬嗎？
一、 保險公司為什麼投保時不調查清楚？
如果你認為保險公司無恥，你真的冤枉保險公司了，投保時不調查過往病史確實是有原因的。
1、成本原因
是的，調查是需要人力、物力的，是需要消耗資源的，尤其是槓桿比較高的保障型保險，如果每一單都調查，保險公司基本就不要賺錢了。按照保險的設計原理，只有非常小的人群才可能發生理賠，將調查延遲到理賠階段，可以最大程度的控制保費成本和提高調查效率。
換個角度，如果調查發現問題，客戶無法投保或者不願意投保，這個調查費用客戶願意支付麼？答案是否定的。所以，即使說將調查費用分攤到保費裡，也是無法操作的。
看到這，你心裡肯定默默的說，保險公司真的坑啊，唯利是圖！其實除了成本原因，還有一個保險公司繞不過的坎。
2、法律原因
保險公司即使排除了成本因素，願意承擔成本，實際上也是無法在客戶未承保（簽訂保險合同）來提前進行客戶背景信息調查，原因是法律不允許。
客戶投保時，簽訂的只是單方面的投保單，並非與保險公司的實際保險合同，在此時，即使保險公司有能力和想法調查客戶既往病史這些涉及客戶隱私的情況，在法律上也是不允許的，因此，在實際的保險投保操作流程中，將既往症的調查通過健康告知的環節，讓客戶進行誠實告知。並根據告知情況，決定是否需要進一步體檢，不少保險公司在這個體檢環節也是會為客戶支付相關體檢費用的。
並且，最後在合同條款中，通過免責條款將無法理賠的病症，包括既往症列明，同時將可以理賠的疾病和疾病的判斷標準也詳細列明在條款中，客戶需要重點關注這幾個地方。
在申請理賠的時候，保險公司一般會要求客戶簽署一份聲明，即保險公司可以通過查詢職工醫保（社保卡）/居民醫保/新農合醫療就診記錄、查詢醫院就診記錄、查詢同行業理賠記錄，這也是保險公司進行風險把控的重要手段。
二、保險公司會不會依靠拒賠賺錢？
大家對於保險公司賴賬是個普遍印象，主要原因是按照自己的常規理解，買了保險，出了險發生理賠，保險公司啟動理賠調查的根本原因，就是因為如果拒賠，保險公司就省了理賠款，幾百塊的保費，幾萬甚至幾十萬的理賠，想想如果自己是保險公司，也可能會想方設法的賴賬，對不對？
還有一個說法，關於航意險的，就有朋友出於善意，擔心萬一一架飛機上都購買了同一家保險公司的航意險，保險公司不是要賠死？
如果您也有以上的疑問，我勸你把心放到肚子裡，因為保險公司賺錢根本就不是依靠拒保，或者說賴掉理賠款。保險公司不靠拒賠賺錢。
我在中資大型保險公司和外資保險公司總部工作多年，我看到公司很多考核指標，從來沒有看到過關於把每年的理賠金額控制在一定範圍內的管理指標。
實際上，理賠是每一家保險公司的正常工作內容之一，而理賠調查也是理賠環節裡一個必要的環節。保險公司賺錢靠的利差（保費的投資能力），費差（管理效率），死差（出險概率），其中最主要的是利差，沒有一家保險公司把拒賠款納入盈利利潤。
反過來，精算師會因為某款產品理賠發生概率過低而下架該產品，因為當一個產品或者一家保險公司的產品，非常難以理賠，這家公司和其產品口碑就非常差了，如果市場的口碑如此，公司離重組也就不遠了。
所以，很多時候，保險公司是非常樂意見到自己的產品發生了理賠，如果沒有發生理賠，也會拼命去蹭理賠的熱度，因為他們知道，每一個理賠案件，其實是比CCTV黃金時間的廣告宣傳效果還要好，，而多數理賠款比廣告費便宜多了。
再次說明一下，保險公司的盈利原理：保險公司盈利的主要來源是“利差”，例如年金保險主要賺取的就是利差：即利用我們所交保費的一部分做投資，賺取投資收益。因消費者購買保險後，多數不會立即出現，更多是在幾年甚至幾十年之後才出險理賠。保險公司就是利用這段時間差去投資賺取收益的。
因此，對於正常人的正常投保行為而產生的正常理賠，這個成本已經包含在產品設計時定價裡，也就是保費裡面了，產生的理賠對於保險公司來說，是早就已經測算好的成本。
所以，當一駕飛機裡，如果失事，而乘客購買的都是同一家保險公司的產品，這隻能說明一件事情，就是這家保險公司不僅已經實際壟斷了航意險，而且幾乎每個乘坐飛機的人都購買了這家保險公司的航意險，如果按照這個覆蓋率去測算保險公司的航意險保費，我可以肯定，其保費不僅可以完全覆蓋所有賠款，而且這家公司會非常賺錢。
三、保險公司會對哪些案件進行理賠調查？
雖然上面我已經解釋了理賠調查實際上是個非常正常的風險管理動作，但幾乎每個客戶還是擔心萬一自己哪個小毛病投保時沒注意，結果理賠時候才提出來並被拒保，那不是虧大了？帶著這樣的疑問，我請資深的理賠核賠專家總結了一下，保險公司到底會對哪些案件進行理賠調查，以便大家瞭解。
那麼保險公司是不是對所有理賠案件都會調查呢？顯然不會，也不可能。理賠專家告訴我們理賠調查啟動是有一些基本邏輯判斷的。
1、案件要素
案件要素主要包括：出險的時間、地點、人物、原因、過程、結果。
簡單的說，就是如果客戶發生了保險事故，本人或受益人來申請保單理賠，保險公司在受理理賠申請的時候，一定會對出險的時間、地點、人物、原因、過程、結果都會有最基本的瞭解，並記錄在案。
通過對這些基本要素的瞭解、比對、分析，如果發現這些要素中的疑點，保險公司就一定會啟動調查程序。有些保險公司也會定義保額範圍，例如10萬元及以上的理賠就會啟動理賠調查。
2、除外責任
如果說從理賠案件本身上沒有發現太多的疑點和問題，接下來保險公司就會從除外責任方面來排除相關風險。
有些理賠案件的發生，完全符合案件要素的所有的設定，保險事故也是真實有效的。此時，保險公司一般會對照著合同條款，一項一項地進行除外責任的排除。如果沒有證據排除某種除外責任，或以現有的條件無法排除某種除外責任，就會派出調查人員前去調查。
例如自駕的意外險產品，會涉及到一些責任免除條款的確認，比如說酒駕、毒駕、無證駕駛等。因此，如果駕駛員發生意外，受益人去保險公司申請理賠的話，如果不能排除駕駛員酒駕、毒駕、無證駕駛等除外責任，就需要調查人員與相關的交警或法醫去核實，啟動調查程序。
3、投保動機
從投保人動機來追尋投保動機。特別是一般在被保險人反覆出險或大額出險案件發生以後，雖然事故本身都是真實的，但遇到這種情況，從投保人的投保動機來追尋其是否存在道德風險就非常有必要了。
判斷投保動機，主要包括尋訪業務員或者投保人，瞭解投保人是否存在主動投保、超過自身經濟實力的大額投保、在多家保險公司集中投保的情形等。
舉一個例子，在正常情況下，投保人每年支出的總保費都是在自己經濟能力可控的範圍內，如果保險公司發現投保人的總保費支出遠遠超過了他的經濟可承受範圍，這個時候，保險公司就會啟動調查程序。
再比如，一個人經濟收入並不高，但在短時間內在多家保險公司集中投保意外險發生理賠，保險公司一定會啟動調查程序。
4、索賠資料
索賠資料是最常見的啟動調查的因素。索賠資料是否齊全、真實、互相印證、互相的邏輯關係等，如果發現疑問，就會啟動調查程序。
欺詐騙保類的案件，最容易從索賠資料裡發現問題。任何疑點如果沒有合理的解釋和提供更進一步的證明，就需要進行詳細調查。
舉一個例子，客戶不幸罹患惡性腫瘤前來保險公司報案，提供給保險公司的證明材料中，僅有其住院證明和超聲檢查報告單，並沒有保險公司最需要的活檢病理化驗單，保險公司要求客戶提供，客戶並不十分配合，於是保險公司就會啟動調查程序。
5、索賠動作
索賠動作反映出索賠人的索賠動機，比如故意的延遲報案、找各種理由或藉口故意阻攔理賠人員的調查、理賠過程中輕易表現出憤怒、延遲提交索賠資料、反覆催促賠付、主動在理賠金額上作出巨大讓步 等等。這些索賠動作就很容易能看出索賠人的索賠意圖。
如果客戶正常地申請理賠的話，一定會嚴格按照相關部門的理賠流程，提供的充足有效的證明材料，然後詢問工作人員正常理賠所需要的時間。
如果客戶心懷鬼胎，對理賠處理的時間要求很急切，對於保險公司要求提供的材料，也比較敏感（可能該補充的材料無法補充，或者整個事故都是偽造的，無法提供相應的材料），也可能會毫無理由的投訴相應的工作人員，反覆地催促。
這個時候，通過索賠動作，也可以發現一些蛛絲馬跡，啟動調查程序。
6、經驗（第六感）
對於經驗豐富的理賠人員，第六感也是非常準確的。有時候，第六感也會成為調查人員啟動調查的因素。
很多騙保案件，都是精心準備的，往往形式上很難判斷真偽，但理賠人員的經驗往往對於這類案件有著敏感的判斷，這就好比，一般人很難判斷扒手，而老警察一眼就能從人群中發現小偷一樣。
綜上我們來總結一下常見的保險公司啟動理賠調查的種類，供大家對照參考：
1、短期內出險的必查
比如，購買終身或長期保險在一年內就出險。或者是剛剛過了等待期的重大疾病保險或醫療險就出險。
一年內出險，我們一般叫做極短期出險，這種出險保險公司是必查的，風險非常大。
而對於2年以上出險的客戶，保險公司一般認為這類客戶是優質客戶，當然，如果出險疑點，一樣會查。
2、理賠材料缺少或有問題的必查
3、投保前已有既往病史的
4、所患疾病發生的醫療費用存在明顯不合理的
5、投保單記載的職業與出險時的職業有很大差異的
6、報案時間過遲的
7、多家公司惡意投保
8、理賠過程多次催促，非常急迫
還有很多，不一一舉例了。
四、理賠調查一般都查哪些
我們瞭解了保險公司啟動調查的原因，還要了解理賠調查的途徑和調查內容，瞭解這些，其實更容易讓我們在理賠時，做好配合，讓理賠調查更順利，理賠更快。
保險公司理賠調查主要通過以下途徑
● 社會醫療保險
包括城鎮居民醫療保險、新農合等，這是最常見的調查途徑，因為社保就醫都已記錄，查起來很方便。
● 醫院、體檢機構查詢記錄
根據用戶的就醫和體檢記錄，理賠調查人員就可以去相關醫院或體檢機構調查相關記錄，以醫院為主，例如醫院病案室裡有非常完整的住院、手術記錄，如果被保險人在門診看病的記錄超過時間無法在醫院系統裡查到的，保險公司的調查人員通常會向可能就診的科室遞交調查介紹信，負責的醫生見到介紹信則有義務配合調查並簽署調查筆錄。
● 其他保險公司瞭解理賠、投保記錄
保險行業協會已經開發了信息系統，各家保險公司都可以聯網查詢客戶在所有保險公司的理賠申請和過往的投保記錄。
另外，社保卡詳細記錄了住院、門診、藥房買藥等信息。所以，再一次提醒大家，自己的醫保卡不要交給別人!如果有和重疾有關聯(如高血壓)的購藥記錄，會成為核保和理賠的隱患。
我國現在已經實施了電子病歷，門診病歷保存不少於15年，住院病歷保存不少於30年。這些病例詳細記錄了病人的信息，而且記錄相互印證，往往牽一髮而動全身。
● 理賠調查人員走訪
除了上面的調查方式，還有就是理賠人員的調查走訪，通過走訪發現蛛絲馬跡，這有點像偵探了，但確實不少騙保的案件是通過理賠人員辛苦走訪獲得線索的。
五、問答
1.我已經按照保險公司要求體檢了，還會有既往症的問題嗎？
體檢，包括健康告知，並不能完全取代既往症的調查，因為體檢和健康告知只能規避一些既往症，即使通過了體檢和健康告知，也只是對告知和發現的疾病，而對於沒有告知和發現但影響承保的既往症，仍然需要進一步調查。
另外，有的指標再一次體檢中可能正常，單單通過一次體檢的判斷也是片面的。
2.今年的體檢和前幾年的不一樣，去年的異常項可以不告知嗎？
答案是：看實際情況；
有一些身體的常規指標，會隨著生活習慣的變化而變化，比如關於體重BMI這項指標，通過合理的鍛鍊都能達到增肥或減肥的目標。這類常規體檢指標，最好是半年內的體檢結果；
另外一些特殊情況，比如現在最常見的甲狀腺結節，子宮多發性肌瘤。醫學上來講，都是比較難消失的，投保時，請將之前兩次的檢查結果都上交，把情況說清楚，剩下的就交給核保部判斷吧。
3、我的一些治療是五年前或十幾年前，理賠調查出來，會影響理賠嗎？
在這裡，我得提醒大家，對於如實告知，不必過於緊張，例如問題裡五年或十幾年前的病，一般來說還是建議大家開始投保的時候就直接告知保險公司，保險公司（包括醫療機構）對於普通的疾病治療，五年及以上不發病一般都就會認為是痊癒了，理賠人員一般不會糾結於此。司法實踐也告訴我們，這些已經治癒五年以上的理賠案件糾紛原因，一般保險公司輸的概率很大，除非保險公司有明確的醫學證明多年前的治療對於此次出險有非常強的邏輯關係，實際上很難，既然鐵定會輸，何必糾結。
反而故意隱瞞病史，又被保險公司查出來，那麼保險公司是有權利拒絕給付保險金的。
如果你不清楚哪些告知、告知範圍，可以諮詢專業的有經驗的保險專家，獲得相關支持，以便獲得切實的保險保障。
最後，提醒已經購買了保險的用戶，在就診的時候，給醫生描述疾病的時候，別忘記告訴醫生你購買了什麼保險，其次對於患病的描述，要注意措辭，這樣就儘量避免醫生在就診記錄裡亂七八糟記錄，造成後續理賠困難，白紙黑字的東西寫進去，就是最強的證據，如果大家關注理賠的問題，後續我將繼續這個話題，歡迎評論區留言。
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