小白學動脈瘤——不好勿噴頭條網

小白學動脈瘤——不好勿噴

2021-03-24 07:28:30 佚名

顱內動脈瘤相關知識總結：

1、什麼是動脈瘤aneurysm：

腦血管壁的局部異常改變產生的瘤樣凸起。或者說是血管呈節段性囊狀異常擴張。
中樞神經系統的動脈瘤包括：先天性、動脈粥樣硬化性、感染性和外傷性等。

2、病因Pathogeny：

各種原因引起腦血管壁局部異常薄弱；（先天發育腦血管中層有裂隙、胚胎血管殘留、動脈發育異常；動脈硬化；感染；創傷）
腦血流動力學的衝擊。

3、顱內動脈瘤intracranialaneurysm特性:

大小：

小（<0.5cm>
一般（≥0.5cm且<1.5cm>
大型（≥1.5cm且<2.5cm>
巨型（≥2.5cm）。

形態：

囊狀（漿果）動脈瘤[saccular (berry)aneurysm]（球形、葫蘆形、漏斗形）——指大腦動脈先天性囊狀擴張，是顱內動脈瘤最常見的類型。
梭形(紡錘狀)動脈瘤[fusiform aneurysm]——少見，其本質是動脈粥樣硬化，更容易引起腦受壓和腫塊的佔位效應；一般不發生SAH；好發於椎動脈系統。
壁間動脈瘤。

部位：

85%-95%在頸內動脈系統：ACoA——30%；PCoA——25%；MCA——20%。
10%在基底動脈。
5%在椎動脈：最常見於椎動脈-小腦後下動脈連接處。

4、自發性蛛網膜下腔出血症狀的臨床分級——Hunt-Hess分級：

動脈瘤破裂出血臨床表現主要包括3個方面：出血、局灶體徵、腦血管痙攣和缺血。

分類

標準

0級

未破裂動脈瘤。

Ⅰ級

無症狀或輕微頭痛、輕度頸項強直。

Ⅱ級

中至重度頭痛、頸強直、除顱神經麻痺外無其他神經功能缺失。

Ⅲ級

嗜睡、意識模糊、輕度局灶神經功能缺失。

Ⅳ級

昏迷、中或重度偏癱、可能有早期去腦強直或自主神經功能紊亂

Ⅴ級

深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態

注：若有嚴重的全身疾患（高血壓、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病及動脈造影證實嚴重血管痙攣）要降一級。

5、出血hemorrhage：

誘因：

32%有誘因（運動、情緒激動；排便、咳嗽、頭部創傷、性交或分娩等。）
32%在睡眠中出現；
32%無明顯誘因。

出血傾向：

動脈瘤大小：90%出血發生於4mm以上的動脈瘤；<4mm的動脈瘤不易出血；巨型動脈瘤內容易形成血栓，壁厚，出血傾向下降。
動脈瘤形態：囊狀動脈瘤最容易出血；梭形較少。
動脈瘤的出血部位：瘤頂最薄，衝擊力量大，最易破裂出血。

出血方式：

85%單純蛛網膜下腔出血；
15%可見顱內血腫。

動脈瘤破裂的修復：

破裂3周內以纖維素網為主形成新壁。這種纖維素網多呈層狀排列，叫稀疏，缺乏韌性。→所以3周內容易再出血。
破裂3周後動脈瘤附近軟膜中的纖維組織逐漸長入新壁，並有較多的新生毛細血管，從而強化了動脈瘤的新壁。→所以第一次出血3周後，復發再出血的幾率大為減少。
動脈瘤新壁上的新生毛細血管很容易出血，出血後又出現纖維素網修復。如此：出血→修復→再出血→再修復，使動脈瘤體逐漸擴大
。

動脈瘤再出血：

顱內動脈瘤再出血佔15%，最多6次，再出血的40%-65%病人死亡。
再出血發生在第一次出血後7天內最多，Ando認為6小時內再出血佔67%。
6個月-10年，再出血率至少3%。
再出血的誘因：神經放射檢查（包括血管造影）、搬運、麻醉。相當一部分無任何誘因。

6、局灶體徵：

動眼神經麻痺：出現於30%-53%的頸內動脈-後交通支動脈瘤。動眼神經麻痺可從上瞼無力逐漸發展至完全麻痺，也可立刻發展至完全麻痺。
頸內動脈的巨型動脈瘤可被誤診為垂體腺瘤。
對側肢體偏癱：見於大腦中動脈動脈瘤。
下丘腦或邊緣系統症狀（精神症狀、高熱、尿崩）：見於前交通動脈瘤。
腳間窩內的基底動脈分叉部或小腦上動脈或大腦後動脈的動脈瘤，常出現動眼、滑車、外展神經麻痺及大腦腳、腦橋壓迫徵。
基底動脈幹及小腦前下動脈近端動脈瘤：Millard-Guber綜合徵（同側展、面神經麻痺，對側錐體束徵）；Foville綜合徵（Millard-Guber綜合徵+同向偏盲）；凝視麻痺、眼球震顫等。
小腦前下動脈瘤：面聽神經受累體徵。
小腦後下動脈及椎動脈動脈瘤：後組顱神經及延髓受壓體徵。

7、腦缺血cerebral ischemia：

在動脈瘤第一次破裂出血造成患者死亡及造成腦缺血和腦血管痙攣的佔60%。
腦缺血原因：動脈痙攣；瘤囊內血栓脫落及蔓延（在巨型及大型動脈瘤更多見）。
局灶性缺血性神經功能缺失（FID）的相關因素：老年、女性、腦的前半循環、意識狀態、腦膜刺激徵、蛛網膜下腔出血前有高血壓、收縮壓升高、CT有蛛網膜下腔出血（特別是廣泛而厚層的出血）等

8、腦血管痙攣cerebral vasospasm：

蛛網膜下腔出血後的腦血管痙攣主要在willis動脈環及其周圍。

腦血管痙攣原因：

動脈的極度收縮或平滑肌不能弛緩。
痙攣的腦血管病理上表現：內膜增生、中膜層壞死及纖維化、壁內出血，中膜層壁內含有大量的成肌纖維細胞。
蛛網膜下腔出血的化學刺激（其中前列腺素D是最重要的引起血管痙攣的物質）；穿刺腦動脈和注射造影劑等機械刺激均可誘發腦血管痙攣。
蛛網膜下腔出血溶解時從紅細胞釋放氧合血紅蛋白，在3天后急劇增加，7天達高峰。一旦氧合血紅蛋白被轉變成正鐵血紅蛋白（Methemoglobin），則腦血管痙攣緩解。
蛛網膜下腔出血早期腦脊液的纖維蛋白肽
（fibrinopeptide A，FPA）極度增加。FPA的水平代表凝血酶（thrombin）在腦脊液內的活動狀態。證明在蛛網膜下腔出血早期蛛網膜下腔的凝血系統被強烈激活。
出血後腦血管的神經支配發生特定的及選擇性的消失可能是血管痙攣延緩發生的原因。

腦血管痙攣造成的神經障礙（腦實質和血腦屏障的破壞）程度：與顱內動脈瘤出血病人的側裂或基底池的腦脊液中的肌酸磷酸激酶（CPK）及腦CPK同工酶（CPK-BB）的量，呈正相關。

腦血管痙攣發病率：

國外文獻報道21%-62%。

腦血管痙攣出現及持續的時間

：

出現時間：6-15天動脈痙攣最多，18天后大為減少。
動脈痙攣持續時間：為8-24天，平均14天。
基於腦血管痙攣的時間規律的手術時機選擇：①出血後3天之內手術，血凝塊在釋放血管收縮物質之前被清除，預後較好；②出血後1周左右動脈痙攣最嚴重，手術會加重動脈痙攣，預後最差；③出血後3周左右，動脈痙攣消退，神經症狀趨向穩定，出血3周後手術比動脈痙攣期更有利。

影響腦血管痙攣出現的因素：

時間：血凝塊可能在出血第1週末釋放血管收縮物質。
出血量：腦池內無血或僅有薄層血
的患者罕有發生血管痙攣；池內持續有血存在或有厚層血的患者常發生血管痙攣。
出血分佈：僅在縱裂池有血者最少，42%發生血管痙攣；多數腦池都有血者最多，79%發生血管痙攣。

腦電圖（EEG）對蛛網膜下腔出血的預後及腦血管痙攣的診斷都非常有用，或據此推遲手術。

動脈痙攣的部位及程度：

動脈瘤出血發生的動脈痙攣，以載瘤動脈近段最為嚴重，離動脈瘤較遠的部分痙攣輕微或不發生。
動脈痙攣的分佈一般分三型：①廣泛型；②多節段型；③局部型。
椎-基底動脈系統動脈瘤破裂後出現動脈痙攣較頸內動脈系統多
。
幕上動脈痙攣很少波及幕下，反之亦然。
動脈痙攣大多限於一側。中線部位動脈瘤破裂發生的動脈痙攣可在局部，也可波及兩側動脈。
動脈痙攣血管狹窄程度：三度（管徑>50%；<50%；完全閉塞）或四度（管徑>50%；50%-25%；<25%；完全閉塞）。小於50%可以出現症狀；小於25%則肯定有症狀。

動脈痙攣對手術選擇的指導意義：

單純在血管造影上表現有動脈痙攣並非早期手術的禁忌症，主要看臨床症狀。

臨床症狀在I到III級手術效果一般是良好的，爭取早期手術。

經顱超聲可診斷腦動脈痙攣及其痙攣程度。

9、蛛網膜下腔出血後腦動脈痙攣的治療：

尚無特效療法。

常用治療方法：

藥物：鈣離子拮抗劑（尼莫地平）、心得安或合用酚妥拉明、前列環素；
升壓擴容稀釋治療；

預防方法：

維持正常血壓、腦室引流、擴容治療、甘露醇幾血栓素合成酶抑制劑、降低血細胞比容幾血液粘度。

早期手術清洗出腦池的血液，開通腦脊液通路，腦池引流，維持正常血壓。
術後腦池引流。

10、顱內動脈瘤的診斷：

CTA、MRA、DSA.

腦血管造影Cerebralangiography：最後確定診斷有賴於腦血管造影。

反覆造影、多位像投照是必要的。
應行4血管（雙側頸內動脈和雙側椎動脈）造影。

血管造影時機：

儘早造影。
一般出血後3天之內造影併發症最少，之後逐漸增加，2-3周最高。
不過5小時內做血管造影，容易造成再出血。

血管造影的併發症：

發生率1‰。
偏癱、失語、視力減退等。
引起動脈瘤出血。（強力推注造影劑是腦動脈內的壓力突然升高）

11、顱內動脈瘤的非手術治療：

控制性低血壓：

是預防和減少動脈瘤再出血的重要措施之一。
通常降低10%-20%即可。
高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%-35%。
最好用經顱超聲監測腦血流情況。

降低顱內壓：

甘露醇不僅能降低顱內壓，增加腦血流量，推遲血腦屏障損害並減輕腦水腫，還能增加手術中臨時阻斷腦動脈的時間。
臨床應用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min。
低分子右旋糖酐對改善微循環有利。

腦脊液引流：

術前腦脊液引流利於術中分離暴露動脈瘤；
出現急性腦積水者需行腦脊液引流降低顱內壓。

12、顱內動脈瘤的手術治療：

（1）、手術方法：

開路處理動脈瘤：瘤頸夾閉或結紮；動脈瘤電凝固術；動脈瘤銅絲導入術；動脈瘤包裹加固術等。
經皮穿刺栓塞動脈瘤。
顱外結紮動脈，減少動脈瘤的供血。

（2）、手術時機：

目前的共識是應儘快對破裂動脈瘤進行干預（夾閉或栓塞），以確保動脈瘤安全，避免再出血。
臨床指南LevelB：對於大多數動脈瘤破裂導致SAH的病人而言，應儘早行手術夾閉或介入栓塞治療，以降低再出血風險。

（3）、動脈瘤開顱手術：

手術暴露：→骨窗足夠大，充分腦鬆弛。

顯微鏡下銳性分離；
釋放腦脊液充分腦鬆弛；
術中腦保護：①術中尼莫、甘露醇、自由基清除劑應用；②
系統性低血壓：通常在顯露動脈瘤的最後階段和放置瘤夾時應用。③“局部”低血壓：臨時夾閉載瘤動脈，聯合使用腦保護劑。

處理瘤頸：

一定要清楚暴露。分離開周圍的神經、血管及其他組織。
瘤頸太寬時，可用雙極電凝鑷輕巧、間歇地夾持瘤頸電凝，使之縮窄後再置放瘤夾。
為確保夾閉得完善，上夾後用細針穿刺瘤體抽吸有無活動血液來證明頸部夾閉的程度釋放完全。
瘤夾安放十分滿意時也不應立即關顱，而應稍作觀察，看瘤夾在動脈的搏動下十分確實不會滑動和移位。
很小的動脈瘤瘤頸可很小而不明確，或動脈瘤與極為重要的穿動脈緊密連接，不可能從正常血循環分離出來，可試用雙極電凝使其完全閉塞，也可用激光凝固。