這幾類騙取醫保基金行為，從重處罰！
湖南日報·華聲在線記者 劉銀豔 通訊員 黃潯
醫保基金是老百姓的“救命錢”。日前，省醫保局啟動“重拳打擊欺詐騙保 維護醫保基金安全”2020年湖南醫保在行動集中宣傳月活動，引導社會各方參與醫療保障基金監督工作，並對各類欺詐騙保行為進行了界定，其中包括虛構醫藥服務、“移花接木”小病大治、偽造醫療文書和票據等。這些騙取醫保基金行為具體該如何進行處罰?4月22日，省醫保局公佈了我省各級醫療保障行政部門近一年來查處的一些案例。
虛構醫藥服務騙取醫保基金
邵陽市醫保局接到舉報，新寧縣骨傷專科醫院到村裡接老人住院治療腰疼腿疼，有虛構醫藥服務問題。經審核結算資料，發現其中醫療項目小針刀無手術記錄，電針、灸法無操作執行記錄，違規收費5746元，部分檢驗項目如尿十項、血脂、肝腎功能等有計費但無報告單，違規收費408元，違規收取測血壓費38.5元，以上合計違規收費6192.5元。另外，該院還存在虛記和多記醫療費用及不合理診療等違規行為。
對此，邵陽市醫保局對該醫院違規收取的醫療費用6192.5元予以拒付，並按5倍扣除責任保證金30962.5元；對醫院通報批評，約談醫院院長；責令醫院對理療科主任陳某書予以解聘，其他醫護人員予以處理，並在15天內將處理情況上報縣醫療保障局。
“移花接木”小病大治騙取醫保基金
長沙市醫保局接到舉報線索，反映長沙長峰醫院血管瘤患者的“經皮血管瘤腔內藥物灌注術”存在不合理治療、不合理收費問題。經查閱血管瘤病人出院病歷，發現該院從2016年開始將血管瘤病人實際所做普通的皮內注射項目，套“經皮血管瘤腔內藥物灌注術”收費。經系統數據比對，醫院自行核對，此項涉及市本級參保病人65人次，項目次數241次，違規金額289200元；涉及瀏陽市參保人員13人次，項目次數50次，違規金額60000元；涉及長沙縣參保人員22人次，項目次數84次，違規金額100800元；涉及自費病人8人次，項目次數22次，違規金額26400元。
對此，長沙市醫保局決定解除與該院的醫療保障服務協議；追回涉及長沙市本級參保人員的違規金額289200元，並予以5倍拒付；將涉及瀏陽市、長沙縣參保人員的違規情況移交當地醫療保障局處理。
偽造醫療文書騙取醫保基金
衡陽市醫保局接到舉報，該市第二人民醫院(市第一精神病醫院)涉嫌金額巨大的醫保違規違約行為，其中，精神病護理觀察量表、藥物副作用量表、行為觀察和治療項目虛增多記，違規收取精神科監護費用。
省醫保局基金監管處牽頭組織省本級醫保經辦機構稽查人員，對該院進行飛行檢查。經核查，該院雖然有資質開展上述診療護理活動，不排除其付出了部分勞務價值，但並未按照診療護理常規、量表操作手冊要求進行，且時間成本測算不可能完成，醫療護理文書不規範，詢問筆錄顯示並未實際開展等，被確認其涉嫌違規費用1588.88萬元應全部予以採信(其中2018年892.29萬元，2019年1月至5月697.59萬元)。另外，該院還存在套餐式檢查、虛增“心理治療”醫療費用現象。
對此，衡陽市醫保局責令該院對上述違規行為立即整改，整改和該案件未處理到位期間，暫停市本級醫保基金撥付；將其違規情況通報衡陽市衛健委，並商請對衡陽市第二人民醫院相關工作人員作出相應處理；市本級拒付套餐式檢查、住院等違規費用；對該院的醫保違規違約行為予以全市通報批評，並納入各統籌區年終考核扣分依據，拒付相應醫保預留金。
省醫保局基金監管處提醒，嚴禁定點醫院通過虛構服務、偽造醫療文書和票據欺詐騙取醫保基金，如發現上述違法違規行為將從重處罰，包括追回違法違規費用，處以2至5倍罰款，解除醫保定點服務協議，依法追究涉事醫務人員、醫院相關負責人的刑事責任等。
