說在前面
響應2020年腫瘤防治宣傳週號召，高博醫生團隊面向廣大血液腫瘤患者提出了“精準診斷·個性化治療·醫患同行”的主題，為患者提供前沿科普及在線諮詢服務，與患者同心同行，抗擊病魔。高博醫療集團北京博仁醫院科研院長、血液一科主任童春容主任通過線上視頻直播回答了患者關心的相關問題。我們整理其中精華，分次發佈。
患者問答
Q
患者男，43歲，2019-07-02確診多發性骨髓瘤。我是做完移植兩個月就復發了，現在有用CD38單抗一個療程四次了，白細胞6.5，紅細胞45，血小板24，現在是要想做CART，這個時候可以去做嗎，謝謝！
童春容主任：
1、患者為難治復發的多發性骨髓瘤伴複雜染色體異常，已經應用很多方法治療無效，目前CART是該患者最好的方法。建議檢查腫瘤細胞上有無以下標記：BCMA、CD38、CD138、CD19、CD20，採用相應靶點的CART治療，如果有BCMA，優先選擇BCMA-CART。
CART治療的條件：
①頭顱核磁未發現明顯的中樞神經異常
②腦脊液腫瘤細胞小於20/ul
③臟器功能正常
④無嚴重併發症
2、為了使患者更長期存活，建議在CART前檢測腫瘤細胞幾百種甚至全基因測序尋找新的靶向藥及新抗原免疫治療。
Q
患者男，2歲10個月，2019-12-16確診急性淋巴細胞白血病B。化療3個療程都有微小殘留沒清零，無不良基因，下一步如何處理？
童春容主任：
急性B淋巴細胞白血病化療三個療程微小殘留白血病仍陽性，如果單純化療複發率很高，建議加入以下診斷以幫助治療選擇：
1、CART治療以儘快達到深度完全緩解；
2、CART治療前建議做全身PET-CT以瞭解髓外白血病情況 ，如果全身多部位髓外白血病，在CART治療後行異基因造血幹細胞移植治療；
3、瞭解患者既往病史，癌症、血液病、自身免疫病家族史，查患者700種遺傳易感基因。如果患者或者直系親屬或者家族中較多有癌症、血液病、自身免疫病等疾病，或者患者較多腫瘤遺傳易感基因，建議行異基因造血幹細胞移植；
4、檢查初次骨髓塗片幾百種甚至全基因測序進行預後分析，找靶向藥及新抗原免疫治療，如果預測化療療效差，建議異基因造血幹細胞移植；
5、如果經以上檢查不是必須異基因造血幹細胞移植，可以聯合化療、基因檢測指導的靶向藥、多靶點CART或單抗或雙抗、其它免疫治療。
Q
患者女，18歲，2018-11-4確診急性淋巴細胞白血病BCR/ABL，高危。2019年6月4日回輸，移植完第一個月檢查骨穿基因是陰性，但是是第二個月骨穿結果基因就轉陽了，BCR-ABL(P190)融合mRNA實時定量RT-PCR結果為陽性，BCR-ABL(拷貝數)/ABL(拷貝數)=19/70646=0·64%，也沒有達到復發的程度，後服用達沙替尼二天後血小板下降發燒導致肺部嚴重感染，感染完基因降到0·015%，一個月後複查又漲到0·15%，接下來又服用達沙替尼三個半月，現在基因降到0·027%，到現在肺感染還沒有好，請問主任服用達沙替尼有沒有可能使基因轉陰呢，如果轉不了陰還有什麼辦法治療，治癒率有多少？
童春容主任：
患者為急性B淋巴細胞白血病伴BCR-ABL融合基因，移植後基因復發，達沙替尼有效但合併肺部感染，建議患者進行以下診斷指導治療：
1、查ABL區基因突變幫助TKI藥物種類的調整；
2、查達沙替尼的藥物濃度幫助調整達沙替尼劑量；
3、加強對肺部感染病原及有效藥物的檢查，調整藥物控制肺部感染；
4、檢查復發時白血病幾百種甚至全基因測序尋找更多靶向藥及新抗原免疫治療；
5、做全身PET-CT，如果發現全身多部位髓外白血病，需要加用CART清除白血病後換供者二次移植；如果僅為一個部位髓外白血病加用CART後對髓外白血病局部加放療；經這些治療後採用TKI或基因檢測指導靶向藥及免疫治療預防復發；
6、檢查供者700種遺傳易感基因，如供者遺傳易感基因問題嚴重，積極查找合適供者；一旦TKI治療難以控制白血病，需要加用CART清除白血病後換供者二次移植，經這些治療後採用TKI或基因檢測指導靶向藥及免疫治療預防復發；
7、如果以上檢查不需要二次移植，建議採用TKI、基因檢測指導的靶向藥、多靶點CART、局部放療等達到治癒的目的。
Q
患者女，3歲，2020-02-25確診急淋B高危。髓內50%合併肺部真菌感染，要如何緩解髓內，才能接後續cart移植，可否靶向治療？有nras的兩個基因突變。
童春容主任：
患者為難治復發急性B淋巴細胞白血病合併肺部感染，建議治療路線如下：
1、注意查找肺部感染的病原及敏感藥物，調整藥物控制肺部感染；
2、在控制肺部感染的同時，根據肺部感染的程度及血細胞計數、既往化療史，可加入曲美替尼、維奈托克及一些化療控制白血病；
3、一旦肺部感染控制，病灶不累及大血管，開始CART治療；
4、在以上治療同時積極查找合適供者，一旦白血病達到完全緩解，肺部感染允許，進行異基因造血幹細胞移植。
Q
患者男，3歲2個月，2019-06-27確診急性淋巴細胞白血病低危。有一項融合基因是重排陰性，擴增陽性，想問一下這個基因有沒有問題？
童春容主任：
1、根據提供的資料，患者未查出融合基因
2、但是急性白血病的危險分層除融合基因及年齡外，需要綜合以下因素：
①初治前染色體、免疫分型、基因突變、FISH查有無MLL、PDGFRB、基因重排或iAMP21擴增、或TP53丟失，血白細胞計數
②化療1、2療程後白血病細胞下降速度
Q
患者女，24歲，2019-12-06確診ph+急性淋巴細胞白血病。問題一：患者化療三期已完畢，口服靶向藥物甲磺酸伊馬替尼三月有餘，期間偶有嘔吐，想問下是否有必要換成二代藥物達沙替尼？利弊？對於預防後期靶點突變，有沒有別的靶向藥物推薦？問題二：移植用父母的幹細胞，58歲了，沒基礎疾病，年齡上是否可行？
童春容主任：
患者為青少年急性B淋巴細胞白血病伴BCR-ABL融合基因，治療路線主要包括以下兩大路線：
1、非移植路線：
① 以絡氨酸激酶抑制劑(TKI)為主聯合化療。TKI主要包括三代，伊馬替尼為一代，達沙替尼及尼羅替尼為二代，普納替尼為三代。口服伊馬替尼後注意檢測血藥濃度、副作用、BCR-ABL基因定量、ABL基因突變來調整藥物種類和劑量，如口服後BCR-ABL轉為0，有副作用但藥物濃度高於有效濃度，可以降低伊馬替尼的劑量；如果在有效藥物濃度下BCR-ABL無明顯下降或者ABL基因突變，根據基因突變類型調整藥物種類或者升至二代TKI；
② 多靶點CART治療；
③ 對初次骨髓查幾百種甚至全基因測序找新的靶向藥及新抗原免疫治療；
④ 局部放療
2、異基因造血幹細胞移植
① PET-CT或者其它檢查顯示全身多部位髓外白血病；
② 患者既往有癌症、血液病、自身免疫病、牛皮癬、白癜風；或者直系親屬50歲前有這些疾病；或者家族中有較多患者有這些疾病；或者患者有嚴重遺傳易感基因異常；
③ 經非移植治療白血病復發；
3、就年齡而言，70歲以下，各種檢查符合要求就可以做供者，年輕更好。
專家介紹
童春容
高博醫療集團北京博仁醫院科研院長，血液一科主任，曾在美國斯坦福大學醫學中心參與血液腫瘤免疫實驗研究。從事血液內科臨床工作及實驗研究30多年。
中國醫師協會檢驗醫師分會血液腫瘤專業委員會副主任委員，中國醫藥生物技術協會醫藥生物技術臨床專業委員會多屆常委，中國抗癌協會生物治療專業委員會委員，（曾任多屆常委），中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會委員。
具有30多年臨床工作經驗，擅長惡性腫瘤，尤其是白血病的整合診斷與免疫治療；通過血液病整合診斷， 包括細胞形態學、細胞化學、 免疫組織化學、流式細胞分析技術、染色體及熒光原位雜交技術(FISH), 基因診斷技術，病原分析技術，藥物濃度及藥物，代謝基因分析技術，來實現對血液病進行整合及個性化治療。
