隨著近年來心血管疾病譜的改變及手術麻醉技術的進步，伴隨手術數量的增長，手術方式與圍術期診療策略都在發生著變化。急症冠脈搭橋手術、急診大血管手術較10年前有明顯增加。
與常規擇期心血管手術相比，急診心血管手術的麻醉主要包括以下特點：
（1）患者術前常合併多種內科疾病，如高血壓、糖尿病、腦血管疾病、腎臟疾病等，且高齡患者日益增多，急症術前準備時間短，難以將患者術前調整到最佳狀態。
（2）患者常有明顯的焦慮、恐懼和嚴重不適感。
（3）患者術前常服用抗凝血、抗血小板藥物等，術前凝血系統及纖溶系統已存在異常，圍術期凝血及血液保護的難度增大。
（4）患者二次手術，縱隔及心包腔多存在粘連，術中容易發生大出血，手術時間長，體外循環時間延長，圍術期麻醉管理難度加大。
（5）患者常處於嚴重的應激狀態，心血管功能惡化中或已有嚴重心功能不全，其他重要臟器功能也可能已受到嚴重影響。
病理生理學
一
真性動脈瘤
真性動脈瘤主要是由動脈硬化性病變、梅毒、化膿性炎症、外傷等引起主動脈壁內膜及中膜的破壞，但外膜完整。因中膜受損使管壁薄弱，而管腔內壓力使薄弱區管壁向外凸出，進行性擴張，體積增大而形成梭狀或囊狀主動脈瘤。由於瘤體增大，壓迫周圍組織如氣管、肺、喉返神經等而產生症狀。此外，主動脈弓部動脈瘤還可影響腦供血而產生症狀。當出現嚴重壓迫症狀或瘤體破裂時則須急診手術。
二
主動脈夾層
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是由於內膜薄弱或撕裂導致中膜內形成了假腔，血液進入其中並向近端、遠端或兩端撕裂形成的心血管急症。由於AD兇險，病死率極高，且症狀缺乏特異性易致AD誤診、漏診。
急性A型AD是心血管外科最為兇險的急症，它不僅僅是主動脈壁的形態學異常，還包括影響心臟功能和重要臟器供血的血流動力學改變及夾層剝離導致的全身炎症反應。急性A 型夾層緊急手術可能增加手術併發症的發生率和致死率，但會明顯降低術前病死率，能提高總體治療效果，挽救更多的生命，因此要為合併灌注不良綜合徵患者爭分奪秒、爭取手術機會。對急性A型主動脈夾層，全弓置換聯合支架象鼻手術具有良好的近期效果和遠期效果，半弓置換反而增加術中出血風險，因為遠端沒有很好的內襯，假腔閉合率低。
麻醉管理
一
術前處理
術前對懷疑胸主動脈瘤破裂或主動脈夾層有擴大趨勢而急診入院的患者應立即給予以下處理。
（1）血流動力學監測常規施行ECG、有創動脈壓監測、CVP、SpO2等監測。
（2）血氣分析、血電解質、血生化等檢驗。
（3）測定尿量（必要時應予導尿）。
（4）需使用擴血管藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等擴張收縮的血管，降低血壓；β受體阻滯藥和鈣通道阻滯劑控制血壓和心率。
（5）對症處理包括鎮痛、控制血壓等，如果病情允許則行CT、大血管造影等檢查以確定手術方式。
（6）對動脈瘤破裂、主動脈瓣關閉不全、心泵功能或腦、腎等重要臟器受損的患者，應在穩定循環的同時，爭取儘早手術。
二
麻醉誘導
伴有休克時應在輸血、補液的基礎上，用對循環抑制較輕的芬太尼、肌松藥誘導，必要時適量應用升壓藥，以維持冠狀動脈等重要臟器的灌注。若患者血壓過高，則可用咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚聯合誘導，必要時應用降壓藥控制血壓，力求麻醉誘導過程的平穩。
三
麻醉維持
主要用芬太尼、肌松藥維持麻醉；血壓過高時可用吸入麻醉藥，避免血壓波動。充分氧合和良好通氣，避免缺氧和二氧化碳瀦留。
四
術中監測
除常規心臟手術麻醉監測外，還應根據不同手術要求監測不同部位的動脈壓，建議在右上肢建立有創動脈壓。因夾層可能累及左鎖骨下動脈或其他分支而影響術中血壓監測，同時監測下肢有創動脈壓有助於術中判斷下半身灌注的情況，注意下肢穿刺時避免與外科共用同側下肢。中心靜脈導管、漂浮導管情況允許下也應常規放置，以便評估心臟功能和指導術中液體管理。此外可行經食管超聲心動圖檢查監測心臟。無創腦氧飽和度、腦電雙頻譜指數、腦誘發電位、脊髓誘發電位等。
五
神經系統保護
神經系統保護主要是腦保護和脊髓保護。腦保護三要素：①缺血時間；②組織溫度；③腦組織灌注流量/壓力。需要綜合考慮，平衡掌握。目前有采用順灌的方法，也有做逆灌的方法。如果考慮患者腦基底動脈環發育不良，可以在左頸總動脈加一個灌注插管，減少單側腦灌注的併發症。灌注流量5～10ml/（kg・min），鼻咽溫度20～25℃，30min 以內腦保護是安全的。使用冰枕或冰袋腦部降溫，有利於降低腦氧耗而促進神經系統恢復。目前證據表明，頭部降溫時提倡採用循環水浴，在深低溫停循環期間進行頭部體表降溫比冰帽效果更好。對脊髓保護要重視，停循環30min，直腸溫度應達到25℃。術中體感誘發電位和運動誘發電位監測，對脊髓損傷有提示作用，可以作為神經系統保護的參考指標。術後發現患者下肢感覺或運動異常，應及時進行腦脊液引流，提高動脈灌注壓。丙泊酚、依託咪酯、利多卡因的應用具有一定的腦保護作用，前兩種藥物的作用機制是通過抑制突觸活動而降低腦代謝，丙泊酚還具有清除自由基和抗炎特性，而利多卡因的腦保護機制與抑制細胞凋亡有關。在深低溫停循環前給予50～100mg負荷量的丙泊酚對大腦具有保護作用。大劑量甲潑尼龍的使用也有一定的保護作用，可能也與抗炎機制有關。
六
血液保護
急症主動脈夾層患者圍術期的凝血功能受多種因素的影響，術中創傷大，出血多且急，綜合的血液保護措施更適合於高風險的大手術。血液保護措施主要包括下述幾個方面。
1. 血液回收技術 大血管手術中應用自體血液回收技術可減少庫血的輸注。
2. 抗纖溶藥物術前主動脈內假腔的形成、術中CPB和深低溫停止循環，這些因素都可以激活纖溶系統，加重AD患者圍術期出血。因此，推薦應用抗纖溶藥物減少出血和異體血的輸注。氨甲環酸是人工合成的低分子量的賴氨酸類似物，與纖溶酶原的賴氨酸結合位點結合，抑制纖溶酶與纖維蛋白的結合，從而達到減少術後出血的目的。術中持續輸注氨甲環酸可以顯著減少異體血的輸注。
3. 血栓彈力圖指導圍術期輸血血栓彈力圖（TEG）通過在全血中動態評估血凝塊形成的多個參數來檢測血小板和凝血功能。TEG即時檢測指導圍術期輸血可以顯著減少異體血的輸注和二次開胸率，而且術後急性腎功能損傷和血栓栓塞事件的發生率也顯著下降。
4. 自體富血小板血漿體外循環前利用自體血小板分離技術將部分血小板從患者全血中分離出來製成血小板血漿，在CPB結束魚精蛋白中和後再回輸給患者，可以減少CPB 過程中對血小板的破壞，從而減少圍術期的出血和血製品的輸注。
5. 基因重組活化凝血因子（recombinant activatedfactor，rF）Ⅶa1作為一種重要的凝血因子，通過對內、外源凝血途徑的共同促進作用及非組織因子途徑激活血小板，可減少心血管手術圍術期出血和輸血風險，適用於心血管手術圍術期難治性出血。
6. 纖維蛋白原與血小板的輸注輸注纖維蛋白原與血小板以糾治停機後異常的凝血功能。
七
腎臟保護
由於大血管手術，術前腎臟的供血血管可能已受到病變影響，再加上體外循環時間長，體外灌注期間腎臟灌注不佳，術中出血多，術中和術後輸液量的變化，術中血製品的大量使用等原因，導致主動脈手術後急性腎損傷的發生率明顯增加，超過30%。提高外科技術，縮短體外循環時間，減少大出血及血製品的使用，使用體外循環的超濾技術在停機後迅速排出體內過多的水分和中小分子炎性介質等有害成分，對腎臟有保護作用。
摘自《心血管麻醉與圍術期處理》第3版
主編：陳杰 徐美英 杭燕南
《心血管麻醉與圍術期處理》（第3版）由全國60餘位著名麻醉學、心血管病學、醫學影像學等專家教授撰寫，全書共分5篇42章，分別敘述了心血管麻醉學基礎、心血管手術麻醉、心血管麻醉監測技術、心血管麻醉治療技術和心血管手術圍術期處理。本書內容系統、全面，理論聯繫實際，既有心血管麻醉和相關專業專家們的寶貴臨床經驗，也有國內外最新研究進展，是麻醉科、心血管科和ICU專業醫務人員的高級參考書。
科學出版社賽醫學（sci_med）
科學出版社醫藥衛生分社訂閱號
