這可能是中國名聲最好的一種精神疾病，哪怕是在精神疾病被罵做「瘋子」 、「神經病」的年代，這種極具中國特色的精神疾病都非常樂於被人接受，甚至不吝於給自己貼上這樣一個標籤——神經衰弱。
最近一個公開聲稱自己患有神經衰弱的名人是薛之謙。在貼吧裡，聲稱罹患神經衰弱的病友們用了數十萬個帖子交流病史和經驗，知乎上則在熱烈討論神經衰弱的體驗，甚至「患者應該怎麼活下去？」
精神科醫生也時常遇到需要休假開假條的病人，他們要求寫神經衰弱，而不是精神分裂，或是抑鬱症。
它曾經在中國非常盛行，在精神疾病的門診中，一度有三分之一，甚至有的地方高達80%的病人被診斷為神經衰弱。
以至於當哈佛大學的阿瑟·克萊曼（Arthur Kleinman）在1980年訪問中國的時候，他震驚了。此時的西方已經找不到神經衰弱的患者，而中國的神經衰弱發病率高得駭人。
這位身兼哈佛醫學院和人類學系教授的美國人，中文名字叫「凱博文」。他是1949年以來第一個到中國大陸研究精神醫學的西方學者，日後被尊為全球醫學人類學的鼻祖。
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隨著凱博文等精神醫學學者引入爭議，神經衰弱自此開始了它在中國的正名——儘管今天這個疾病仍在中國社會被時常唸叨，但精神醫學領域對於它的專業診斷已不多見。
這個極具中國特色的精神疾病在中國的流行和衰亡，對文化的滲透，疾病的隱喻以及背後文化精神病學的爭議，演繹了一段獨特的歷史。
被當成「垃圾桶」的神經衰弱
1980年的夏天，凱博文在湖南長沙的湘雅精神科門診中記錄發現，神經衰弱是這裡最常見的診斷。一個星期裡，湘雅第二附屬醫院的精神科門診接待了361名病人，有三分之一被診斷為神經衰弱，而在凱博文曾經執教過的哈佛大學和華盛頓大學的門診部門，他從未見醫生給出神經衰弱這類診斷。
根據凱博文的報告，中國其他地方醫院的情況也差不多。神經衰弱的診斷比例通常是在三分之一到一半之多。
此時，中國最常見的精神醫學診斷，大眾熱衷討論的對象——神經衰弱，在它的發源地卻已經停止使用。
「神經衰弱」本是西方的舶來品。作為一個醫學診斷，神經衰弱（neurasthenia）首先出現在美國，神經學家彼爾德（Beard）在1868年把它定義為一種慢性的、功能性的神經系統疾病。他曾定義說：
神經衰弱是工業化導致的神經力量耗損和衰弱，多見於社會中上層的腦力勞動者。
這個疾病診斷直到1940年代以前都流行於歐美。無論是職業醫生還是普通公眾，都頻繁提起它。很多問題都被裝進了這個疾病，彼爾德曾一口氣列出50多個症狀：
頭疼、耳鳴、失眠、煩躁、厭食、腹脹、精疲力竭、注意力不集中……
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然而，從20世紀四五十年代起，美國精神醫學家就開始一直在爭論神經衰弱是不是一個籠統的疾病種類。各種症狀不加區分的使用，讓很多精神科醫生批評神經衰弱被當成了一個「垃圾桶」。
1980年，被譽為精神疾病診斷的「聖經」——《美國精神疾病診斷和統計手冊》（DSM）第三版裡，取消了神經衰弱的臨床診斷，由抑鬱症、焦慮症、強迫症等診斷覆蓋，醫生認為後者的分辨性更好。這意味著，無論是從診斷的精確性，還是後續治療的針對性，後者都更有效。
作為1949年以後第一個到中國研究精神醫學的西方學者，凱博文來華髮現，神經衰弱的診斷仍然在中國流行，而當時在西方世界認知廣泛的抑鬱症診斷，在中國卻很少出現。
凱博文開始做起了一項實證研究。在湘雅第二附屬醫院精神科的門診病人裡，他挑了100位被診斷為神經衰弱的病人。這些病人年齡在18到60歲之間，沒有什麼嚴重的醫學疾病或者器質性的精神病。
每天，凱博文都要與這樣的病人訪談幾個小時：
35歲的女醫生林珍在一家工廠的醫務室工作。結束了一場戀愛不到一年之後，她覺得自己犯了一個錯誤。她痛悔失去了早前的男朋友，而後者此時已經成婚。林醫生從這時候開始發現自己心疼、心悸、失眠、易激動，尤其是頭疼的問題，此後更是困擾了她10年之久。每當遇到重大的工作壓力，她的頭疼症狀還會惡化。10年來，她就診過數次，但大腦檢查並沒有查出問題；
40歲的工人秦子君一直覺得頭暈、頭疼、虛弱、沒力氣。她的症狀從兩年前開始。當時，她的丈夫因為工作調動到異地，與家庭分居。秦子君獨自帶著3個孩子，她的工作也不順心，獎金也沒了，她對工作中的噪音和低溫變得敏感，對自己的處境感到憤怒和挫敗。兩年來，她有過失眠，沒胃口，覺得行動遲緩，無法放鬆，無法集中注意力，甚至想到過死，但是沒有付諸實施。
「神經衰弱」，此時仍是一個籠統的疾病名稱，它是以慢性疲勞、情緒不穩、植物神經功能紊亂、易於興奮和疲勞或衰竭為特點，並伴有許多軀體性症狀和睡眠障礙。
同一時期，凱博文目睹了中國精神科醫生在門診裡每天接診幾十個病人的忙碌景象——至今也差不多是這樣。在與每個病人都訪談幾個小時，並完整記錄了100個神經衰弱病人的疾病症狀，疾病過程，行為等信息後，凱博文采用美國精神病學的診斷標準逐個診斷。
凱博文發現，如果使用美國的精神疾病診斷標準，抑鬱症是主要的疾病。在93個被診斷為臨床抑鬱症的個案裡，有87人符合重性抑鬱障礙的診斷標準。更重要的是，絕大多數患者在經過抗抑鬱劑治療後，抑鬱症狀都得到了緩解。
凱博文在中國的研究，對於中國精神科醫生的衝擊巨大。
湘雅醫院的教授張亞林後來在公開課上向學生講述這段歷史時說：
包括我的導師，當中國第一批精神醫師的代表團走出國門，出訪美國他們提起這個概念，美國醫生也不明白「神經衰弱」是什麼意思。
因為，美國的精神疾病診斷系統已經早就沒有神經衰弱這個概念了。
當神經衰弱遭遇文化大革命
凱博文發現，中文文獻對神經衰弱最早的記錄來自1930年代上海《同濟醫學季刊》的一篇論文。該文稱：
神經衰弱是中國社會的普遍疾病，影響了中國許多人，尤其是年輕人。
此後，各種因素共同炮製了神經衰弱流行的風潮。
在引進這一概念的20多年後，中國政府層面對它的推崇受到了蘇聯精神病學的影響。神經衰弱的理論基礎——關於障礙的巴甫洛夫式觀點，是當時中國在各方面追隨的老大哥蘇聯精神病學唯一認可的理論基礎。
此外，精神病在中國文化中帶有很深的恥辱烙印。它不只影響患者本人，還將恥辱帶給整個家族。一旦被貼上這類疾病標籤，不但可能累及子女的婚嫁，還威脅家族的社會名聲和地位。
神經衰弱作為一種公認合理的跟生理相關的疾病，被當成了避風港。人們為身體和精神上的不適，找到了理由，如此得以被避免貼上抑鬱等嚴重情緒問題或精神病的標籤。
最後，「神經衰弱」的概念還很容易為傳統中醫吸收和同化。中醫過去將虛弱、疲勞這類症狀，歸因於像是精氣不足等問題，與人體的陰陽平衡相聯繫。這種融入之順利，以至於凱博文後來說：
在將近一個世紀裡，中醫把神經衰弱同化進自己的概念體系，現在傳統的中醫用起它來猶如自己的土產，而非外國的舶來品。
種種因素使得，1949年以來的調查顯示，中國的神經衰弱診斷率正持續上升，人們因此曠課、曠工，據說由於患病人數眾多，甚至導致了生產力的下降。
不管怎樣，神經衰弱此時是個常見的精神醫學診斷，是個頑固的問題，影響著所有社會成員。問題的普遍和嚴重程度，以至於要以舉國群眾運動的方式來控制。
1959年，當「大躍進」運動在全國轟轟烈烈展開，一場由國家組織的「快速聯合治療神經衰弱運動」也在開展。在這場發動群眾征服疾病的運動中，體力勞動、談話、藥物等各種治療方式均得到採用。
這場全民大規模製服神經衰弱的運動主要針對的是腦力勞動者，首當其衝的包括知識分子、辦公室人員、教師和學生，此外還有少數的體力勞動者。
在這場運動中，有的醫院甚至與警察系統、基層黨委和街道委員會合作，以自我報告和他人舉報相結合的方式，一旦發現「可疑病人」，立即出擊動員其參與集體治療。
中國的精神疾病防治工作也是差不多從同時期起步。1958年，全國第一次精神病防治工作會議召開，在1958年到1962年的中國第一個精神健康五年計劃中，消除神經衰弱就被列為三大目標之一。
政治等各方面條件已經成熟，神經衰弱的幽靈開始在中國全面遊蕩。
很多中國人也都是在那時期患了「神經衰弱」。在梁漱溟的記錄裡，毛澤東曾經跟他說自己偶爾有點神經衰弱。而長期在毛主席身邊的胡喬木，1961年以神經衰弱越來越嚴重為由長期休養。政治運動中被打倒的知識分子，也都懷疑有神經衰弱。
在政治掛帥的年代，精神病被當作「思想問題」，神經衰弱也沒有躲過。1956年的文章《怎樣治療神經衰弱》描述：
社會主義的建設需要大量幹部，然而我們卻有不少的幹部為神經衰弱而苦惱，不能獻身於偉大的事業。
1966年四川醫學院發表在《中華神經精神科雜誌》的文章，題目則是《運用毛澤東思想指導神經衰弱的綜合治療》。
在文革中，中國的精神醫學也遭遇了厄運。時任湘雅院長的精神病學家凌敏猷曾寫下一篇文章，規劃如何在中國促進作為一門職業的精神醫學現代化。但後來，這篇文章成了「偏離毛澤東思想」的罪證。因為捍衛精神病是一種疾病而不是「錯誤政治思想」，凌敏猷和他的同行受到了紅衛兵的嚴酷對待。
據後來在湘雅訪問的凱博文說，在該院精神醫學科的六位前輩中，有兩位不堪重壓而自殺，有一位被遣往山區的醫院。留在長沙的三位醫生都遭到批鬥，其中凌敏猷院長被降為最低級別的醫生，不得從事精神醫學實踐與教學。他作為與美國有關聯學校的前任校長，「境遇只比間諜好一點」。
被譽為中國情感障礙領域研究「第一人」的沈其傑醫生，當時也在湘雅任教。他此前曾經正確地診斷湘雅的一個護士患了精神分裂症，但是這個護士後來成為接管醫院的革委會的成員，並且指控沈因為反革命的原因而加害自己，於是沈也成了全醫院批鬥會的靶子。
研究這段歷史的精神病學家林宗義認為，神經衰弱發病率的增長和由此引起的政治關注，是1950年代後期革命樂觀主義和道德熱情的終結所致：
經過10年的共產主義實踐，阻撓現代化的經濟和制度障礙並未得到清除，人們認識到了這一嚴酷的事實，併產生了身體的反應。在當時的體制和嚴密的社會控制之下，神經衰弱及其軀體化的症狀，成為從國家運動中逃離的途徑。神經衰弱在中國社會吸足了眼球，藉助政治運動跳出醫學的圈層，獲得文化權威的加持，藉此扎進了集體的記憶。
正是這一段中國精神醫學界發育停滯的時期，隨著醫學的高速發展，國外醫學界對精神障礙的認識發生了重大改變。
當改革開放以後，國際交流的大門再度打開，國人在認識普遍的神經衰弱問題上，很快遭遇了迎頭痛擊。
中國精神病學
儘管20多年以後，凱博文在他著作的中文版序言當中辯護，自己當初的研究並不是想批評中國的精神醫學沒有診斷出抑鬱症和焦慮症。但無論如何，當時的研究發表後，爭論的焦點即在此。
中國的精神醫學工作者覺得，凱博文是在批評中國的精神科醫生把許多不同的精神問題不加分析地置於當時西方已經不再使用的「神經衰弱」概念之下。
凱博文則說，他真正試圖表達的觀點是，不論神經衰弱還是「抑鬱或焦慮障礙」，都應該被理解為一種文化概念，而文化概念形塑著真實的生理體驗，建立了區隔正常與病態的界限。
與其他很多有客觀指標的疾病不同，精神疾病的專業診斷當中，很多時候症狀來自病人的主觀感受，診斷依靠病人的描述，因此文化的影響可能顯著。而作為科學的醫學追問，神經衰弱是否是一種真正的疾病，其證據是否經得起打量。
凱博文的實證研究，贏得了很多精神醫學同行的認可。國內的研究也佐證了他的說法。
1980年代，中國的精神病學家制定了中國精神疾病診斷標準，此時神經衰弱在精神醫學的地位已經下降。蘇州廣濟醫院的精神科主任醫師梅其一後來寫道，「神經衰弱」的衰亡，很大程度上藉助於抑鬱症研究的重大成果。抗抑鬱治療的顯著療效，給人留下深刻印象。
此外，過去的神經衰弱還有個理論缺陷，認為用腦過度導致疾病，誤導了很多患者不敢用腦，避免疲勞，以相反的心態和行為給病人造成損害。今天的研究證實，人的腦子越用越靈活，治療強調功能恢復。許多遷延不愈、多方治療無效的「神經衰弱」病人，經正規的抗抑鬱治療後就能好轉。
中國的精神科醫師們不再濫用過去神經衰弱的診斷，他們開始用最新的專業標準，更準確的疾病名稱。很多過去被誤診為神經衰弱的病人，也被重新審視，發現其實是抑鬱症或是焦慮症患者，再對症治療。
後來在深圳特區開創精神衛生事業的中國情感障礙領域研究「第一人」沈其傑，也透過在美國的進修意識到，國內情感障礙誤診率非常高，很多有煩躁、失眠症狀的患者幾乎都會被誤診為神經衰弱 。
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不過，儘管中外很多學者提議取消神經衰弱這一疾病實體，但神經衰弱最後並沒有完全被拋棄。
一些中國精神科醫生仍堅持認為，中國有這個疾病的文化特殊性，神經衰弱是個重要且有效的疾病類別。
持此觀點的包括已經去世的中國精神病學家、湘雅醫學院原副校長楊德森。他曾經和凱博文有過激烈的辯論。楊德森認為，有些變化只是概念的更換。像他一樣的國內精神醫學學者認為，中國後來修正的「神經衰弱」概念，差不多就是美國後來命名並制定診斷標準的慢性疲勞綜合症(CFS)——一組以慢性持久或反覆發作的腦力和體力疲勞為主要特徵的症候群。
這個觀點得到很多老一輩精神病學家贊同。鍾友彬醫生曾經參與制定1980年代中國的神經衰弱診斷標準，他撰文把神經衰弱稱為一個「垃圾筐」似的診斷，許多完全不同的精神疾患都被貼上了這個無處不在的標籤，但他對完全拋棄這個診斷類別也很謹慎。鍾友彬認為，這一診斷在臨床上仍然有用。
此後，一直到2001年完成制定並使用至今的《中國精神障礙分類及診斷標準》第3版（CCMD-3）裡，神經衰弱仍被單獨列出，在中國仍然屬於神經症的診斷之一。
而在1992年完成並沿用至今的世界衛生組織《國際疾病分類》第10版（ICD-10）中，由於中國等國的學者支持，神經衰弱仍被歸類為一種神經性障礙。不過，後者對神經衰弱的定義比中國更為嚴格。
相比之下，在西方影響力巨大的《美國精神疾病診斷和統計手冊》，從美國精神醫學協會1980年發佈的手冊第三版，到2013年更新至第5版的診斷手冊中，神經衰弱一直都不在疾病實體之列。
不同地區精神醫學界的分歧，在這個領域有個名詞叫「文化精神病學」。在上述標準的爭論中，神經衰弱是最具文化特點也最具爭議的疾病之一，此外還有像「腎虧綜合徵」這樣的疾病。支持的學者認為，地區性的精神疾病分類在文化背景下有重要價值。反對者則指出，保留這類診斷的醫學證據不足。
凱博文則對此持理解態度。他說，中國有著長期的國家推動科學現代化的傳統，他們既試圖在西方模式的壓力下創造獨特的中國科學制度，又對保持中國傳統的元素有著很深切的關懷。
既承認中國過去的神經衰弱診斷濫用，又仍然認為有極少數真實病例存在，凱博文寫道：
作為這個傳統的新一代執行者，中國的精神科醫生希望建立一個科學且文化上又合適的精神病學形式—一中國精神病學。
叫什麼並不重要，關鍵是是否對病人有利
儘管中國本土的精神障礙診斷標準以及精神病學的教科書上，仍然為神經衰弱留有餘地。但現實當中，隨著精神醫學的專業化發展和精神科醫師水平的提高，這已經是一個逐漸式微的診斷。
1979年編寫的北醫精神病學第一版曾把神經衰弱放在第一位加以描述，認為是最常見的神經症。而在2009年出版的第5版，雖仍保留了神經衰弱的位置，但將其調到了神經症的最後一章，篇幅也減少了許多，並稱國外近10年來對神經衰弱的研究已大為減少，其無奈的姿態已經顯現。
而在一些有聲望的精神衛生機構，精神科醫生已經很少將病人診斷成神經衰弱。一些在西方受訓過的中國精神科醫生也不認同把神經衰弱視作是一個科學的醫學概念，甚至直言應該摒棄。
我們和幾家中國最好的精神專科醫院，包括北京大學第六醫院、上海市精神衛生中心與深圳市康寧醫院的主管級別精神科醫生聊過，他們表示，臨床中已經很少用到這個診斷了。
業界通常的做法是：如果一個病人的症狀同時符合多個疾病的診斷，比如懷疑有抑鬱症和神經衰弱，優先診斷抑鬱症。 只有排除了其他疾病，最後才能說是神經衰弱。
上海市精神衛生中心院長徐一峰曾經在哈佛大學醫學院進修，他的老師就是凱博文。徐一峰曾說：
中國人找不到病因就愛稱是神經衰弱，但實際上這並不是一個病，國外早就不說了。
徐一峰提醒，煩躁、失眠、焦慮、食慾減退，如果一個人帶著這些症狀跑到神經內科，各項檢查指標都沒什麼異常，非常可能被神經內科的醫生扣上神經衰弱的帽子，但其實這些患者中的絕大多數患的都是不同程度的抑鬱症。
我們精神科其實從上世紀90年代後期開始，就不再用神經衰弱這個詞了，但現在很多內科醫生包括神經內科在內，沒有接受到新的精神疾病方面的培訓，會誤把抑鬱症當作神經衰弱來治，但收效往往甚微。
徐一峰在「2015國際神經精神疾病高峰論壇」上公開說道。
考慮到中國神經衰弱的概念仍然流行，仍然可能被應用於臨床診斷和治療，徐一峰建議，如果被內科醫生診斷為神經衰弱的話，最好再去精神科看看，是否患有抑鬱症。
湘雅第二附屬醫院的一位精神科醫生則認為，民間對神經衰弱的諸多認識在科學上難以立足，至於專業領域，不管是過去凱博文與湘雅老一輩精神病學家的爭論，還是現在中外精神醫學界對神經衰弱的爭議，這個話題在精神醫學領域最重要的共識已經達成，即對這個疾病的診斷應該慎重。
至於中外精神醫學界和文化精神病學的爭議——應該採用什麼疾病名稱，是繼續沿用中國的神經衰弱，還是採納美國的慢性疲勞綜合徵，他覺得不重要，只要診斷有利於患者就好。
但這位醫生也提醒，神經衰弱雖然已經不是一個「阻礙精神醫學進步的虛構診斷」，但現實是，「這個疾病概念現在不僅普通民眾，連很多中國醫生也都在用，不管中醫還是西醫，不管內科還是外科，但絕大多數人不太可能像我們精神科醫生一樣去真正理解它。 」
參考文獻：
[1] 《苦痛和疾病的社會根源: 現代中國的抑鬱、神經衰弱和病痛》 [美] 凱博文，上海三聯書店，2008-03.
[2] 《疾痛的故事》， [美] 阿瑟·克勒曼 (Arthur Kleinman) ，上海譯文出版社，2010-04.
[3] Neurasthenia and depression: a study of somatization and culture in China. Kleinman, Arthur. Culture, Medicine and Psychiatry 6.2 (1982): 117-190.
[4] Beard, George. "Neurasthenia, or nervous exhaustion." The Boston Medical and Surgical Journal 80.13 (1869): 217-221.
[5] Neurasthenia: The Disease That Shaped American Ideas About Health and Happiness - The Atlantic，2016-03.
[6] 中南大學公開課：神經症與心理治療，張亞林教授，網易公開課視頻，2011-08.
[7] 徐一峰在「2015國際神經精神疾病高峰論壇」上的發言，健康時報，2015-07.
[8] 從神經衰弱到抑鬱症，蘇州市廣濟醫院精神科，梅其一，好大夫在線， 2017-01.
[9] 運用毛澤東思想指導神經衰弱的綜合治療，四川醫學院神經精神病學教研組，中華神經精神科雜誌, 1966,10(02).
[10]《中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）》；《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本（ICD-10）精神與行為障礙分類；《精神障礙診斷與統計手冊》（第5版）(DSM-5).
本文來自公眾號偶爾治癒。偶爾治癒，常常幫助，總是安慰，記錄人與疾病、衰老、死亡的相處方式。
